美国乔治亚州奥古斯塔BP-阿莫科聚合物工厂爆炸事故(一)

详细内容

        1．事故经过
        2001年3月13日，美国乔治亚州奥古斯塔BP-阿莫科聚合物工厂（以下简称奥古斯塔工厂）发生一起爆炸事故，并引发大火，造成3名工人当场死亡。
        3月13日，奥古斯塔的3名工人在打开装有热熔塑料工艺储槽的端盖过程中不幸遇难，原因是他们不知道储槽内是有压力的，部分螺栓被拆掉的端盖突然迸发并喷出热熔塑料导致工人的死亡，喷射出的能量造成邻近的管线断裂，管线内流出的热液体被引燃，酿成火灾。
        2．事故原因
        2.1根本原因
        （1）BP-阿莫科集团公司，作为Amodel的生产工艺开发者，没有通过全面审查工艺设计来发现化学反应的危险，无论是BP-阿莫科集团公司的研发部门，还是工艺设计部门都没有明确的系统化的程序来鉴别和控制源于副反应或缺少控制的反应危险。
        （2）奥古斯塔工厂没有实施为改正设计缺陷而进行的全面审查过程。
        1）奥古斯塔工厂是第一家唯一进行Amodel商业生产的厂家，在运行过程中聚合物回收槽的许多设计缺陷问题明显地暴露出来，运行管理部门没有确保缺陷按时得到改正。
        2）工人没能遵循已有的锁断/挂牌及设备拆开的公司制度，因为聚合物回收槽上被堵塞的排放管妨碍他们确认槽内压力的存在。
        3）以前出现的满槽事故及塑料被夹带进入连接管内均表明回收槽过小，不能处理可见的生产异常。
        4）聚合物回收槽的液位指示器不可靠。
        （3）奥古斯塔工厂的事故和未遂调查系统没有充分地鉴别出原因或相关的危险，而若想改进导致事故重复发生的系统设计上和操作上的缺陷却需要这些信息。
        1）没有研究出合理的技术理论来解释废塑料的自燃，以及为何大量的废塑料喷射出来。
        2）有一定趋势的事故和未遂事故被当作单个独立的事件，管理部门没有一个审查系统可以用来发现这种趋势和特性。
        3）聚合物回收槽被充满过。导致在一次事故中排放管被堵塞，之后却没有制定有效的应对措施以防止事故再次发生。
        4）挤塑机内好几次着火，却没有制定出有效的应对措施。
        2.2 间接原因
        （1）Amodel生产工艺的危险分析不足且不完整。
        1）在最终设计阶段危险分析中，没有发现化学反应的危险，如副反应。
        2）在设计和施工阶段进行的危险分析期间，挤塑机的运行以及它对其他生产过程的总体影响没有得到足够的审查。
        3）聚合物回收槽可能被充满的情况没有被鉴别出来。