王滩发电公司“6.10”电气误操作事故分析..(一)

详细内容

一、事故前运行方式 ：

#2 机组运行，负荷 300MW ； #1 机组备用。 #2 机组 6kV 厂用 A 、 B 段由 #2 高厂变带，公用 6kV B 段由 #2 高公变带，公用 6kV A 段由公用 6kV 母线联络开关带；化学水 6kV B 段母线由公用 6kV B 段带，化学水 6kV A 段母线由母联开关 LOBCE03 带， 6kV A 段公用母线至化学水 6kV A 段母线电源开关 LOBCE05 在间隔外，开关下口接地刀在合位。化学水 6kVA 段进线刀闸 LOBCE01 在间隔外。
二、事故经过：
2006年 6月 10日 ，前夜班接班班前会上，运行丙值值长周 ×× 根据发电部布置，安排 #1 机组人员本班恢复化学水 6kV A 段为正常运行方式，即将化学水 6kV 母线 A 、 B 段分别由公用 6kV A 、 B 段带。接班后， #1 机组长侯 ×× 分配副值李金从电脑中调取发电部传给的操作票，做操作准备，但未找到对应操作的 “ 标准 ” 操作票，侯又查找，也没查到，调出了几张相关的系统图并进行打印。
19 ： 40 ，侯 ×× 带着李 ×× 与值长报告后便带着化学水 6kV 系统图前往现场操作，值长同意（没有签发操作票）。侯 ×× 、李 ×× 二人首先到公用 6kV 配电间检查公用 6kVA 段至化学水 6kVA 段 LOBCA05 开关在间隔外，从电源柜后用手电窥视接地刀闸，认为在断开位（实际接地刀闸在合位，前侧接地刀机械位置指示器指示在合位，二人均未到前侧检查）。随后，侯 ×× 、李 ×× 二人到化学水 6kV 配电间，经对 6kV A 段工作电源进线刀闸车外观进行检查后，由侯 ×× 将刀闸车推入试验位置，关上柜门，手摇刀闸车至工作位置，摇动过程中进线刀闸发生 “ 放炮 ” 。
三、造成的后果
刀闸放炮后，引起厂前区变、输煤变、卸煤变、输煤除尘变低压开关跳闸，但未对运行机组造成不良影响。至 22 ： 10 ，运行人员将掉闸的变压器和化学水 6kV B 段母线恢复送电，系统恢复运行。
化学 6kV A 段工作电源进线刀闸因 “ 放炮 ” 造成损坏，观察孔玻璃破碎，风扇打出，解体检查发现刀闸小车插头及插座严重烧损。
刀闸放炮弧光从窥视孔喷出，造成操作人候 ×× 背部及右手、大臂外侧被电弧烧伤，烧伤面积 12 ％，其中 3 度烧伤约 4 ％，住院进行治疗。
本次已构成恶性电气误操作事故，打断 185 天的安全生产记录，同时造成一起人身轻伤事故。
四、原因分析：
1 、执行本次电气操作中没有使用电气操作票。候 ×× 、李 × 二人执行本次电气操作，因没有从电脑中查到相应的 “ 标准 ” 操作票（发电部以前下发的），也没有填写手写操作票，临出去操作前仅打印了几张相关的电气系统图，在图纸背面写了几步操作程序，事后检查发现，计划操作步骤非常不完善，且有次序错误。实际执行操作时，也没有执行自己草拟的操作步骤。候 ×× 、李 × 二人去执行电气操作任务，操作人和监护人分工不明确，执行过程中对各操作步骤未执行唱票、复讼、操作、回令的步骤，未能发挥操作人、监护人的作用；自行草拟的操作步骤次序混乱，不符合基本操作原则。因此，运行人员未使用操作票进行电气操作是本次事故的主要原因。
2 、候 ×× 、李 × 二人执行本次电气操作任务前，不仅没有编写操作票，也未进行模拟预演；在检查 LOBCA05 开关接地刀的位置时从盘后窥视孔进行窥视不易看清，柜前的位置指示器有明显的指示没查看，检查设备不认真；设备系统长时间停运，恢复前未进行绝缘测量，严重违反电气操作的基本持续。
化学 6kV A 段母线通过联络开关处于带电状态，其进口电源开关和刀闸断开，电源开关接地刀在合位（检修状态），在恢复系统的过程中，因操作次序错误，在操作 LOBCE01 从试验位置推入到工作位置的过程中，发生短路放炮。因此，操作人员未对所操作的系统状态不清、操作次序错误是事故的直接原因。
3 、运行岗位安全生产责任制落实严重不到位。机组长执行电气操作不开票