湖南长沙电厂8.22人身伤害事故快报

详细内容

一、“8·22”人身伤害事故 通报
（一）基本情况
湖南华电 长沙发电有限公司（以下简称长沙公司）一期工程 2600MW燃煤 机组 相继于2007年10月23日和12月25日投产，两台机组共有两套（#1、#2）入炉煤采样装置 。佳木斯恒华发电设备 检修 有限公司（华电佳木斯发电有限公司的多经公司，独立法人，以下简称恒华公司）中标长沙公司#1、#2机组设备维护标段 项目 ，双方签订《日常维护及检修承包合同》，并签署了《安全管理 协议》。
本次事故涉及到的#2入炉煤采样设备为徐州三原电力 测控技术 有限公司生产的SDCY-1400型，采集入炉煤中部煤样，采集过程中，煤样依次流经采样头、一级给料机（皮带式）、破碎机、二级给料机（皮带式）、缩分器、采样器。整机采用PLC进行编程控制，具有“现场手动（解锁）”和“远程自动（联锁）”两种控制方式，可在就地控制柜进行控制方式切换和设备启停操作。
（二）事故经过
2008年8月22日19:50，长沙公司发电部燃料分部四班班长樊×接到值长要求上煤命令，20:00开始启动输煤系统 B流程进行上煤工作。20:45输煤程控值班员潘×发现输煤程控上位机显示#2入炉煤采样机“轻故障 ”报警信号，随后电话通知设备部燃料专业 值班负责人（点检员）姚守卫，并电话通知发电部化学分部当值值班员吕×打开#2入炉煤采样装置室门锁。20:50姚守卫将该设备缺陷电话通知了恒华公司燃料专业值班维护人员郑伟。20:55吕×打开#2入炉煤采样装置室门，并看到郑伟到达现场后，离开采样室。22:10停止B流程完成上煤工作。22:15吕×电话联系潘×询问#2入炉煤采样装置故障是否处理好，潘×回答暂无人办票处理，上位机仍显示#2入炉煤“轻故障”报警。23:30恒华公司维护人员孙××办理“#1翻车机清煤斗工作票”终结手续时，告知樊×：恒华公司维护人员处理#2入炉煤采样机缺陷时可能有人受伤。
据事后调查：21:05恒华公司维护人员郑伟到达现采样室，经检查发现#2入炉煤采样装置“轻故障”报警是由于破碎机内部堵煤所致，于是回车间带领工作班成员孙彦国于21:47再次来到采样室，在未向姚守卫汇报检查结果、未办理工作票、相关安全措施 也未布置的情况下即开始消缺工作。工作过程中，多次在就地控制柜启动采样装置二级给料机，对破碎机进行堵煤疏通，并通过敲击破碎机外壳等方式加快疏通工作进度。由于局部照明不足，孙彦国负责用手电为郑伟提供照明。大约22:00左右，孙彦国看到破碎机堵煤逐渐好转，并发现二级皮带上有少量积煤，就用右手进行清理，随即，孙彦国右手臂被卷入二级给料机的皮带与滚筒之间，郑伟发现后立即从采样室跑到就地控制柜将二级给料机停运，并对孙彦国受伤的右手臂采取有效的止血措施。随即，恒华公司项目部将孙彦国送往长沙市解放军163医院进行救治。
（三）事故原因
1、恒华公司维护人员郑伟和孙彦国违章作业，无票处理#2入炉煤采样装置堵煤缺陷，在未做好安全措施的情况下，越权启动采样装置二级给料机，直接导致孙彦国右手臂被卷入二级给料机皮带与滚筒之间致伤，是导致本次事故的直接原因。
2、长沙公司设备部燃料专业值班负责人姚守卫在电话安排#2入炉煤采样装置“轻故障”报警消缺工作后，未严格履行职责，未到现场对消缺工作进行跟踪，也未安排其他人员对消缺情况进行核查，在20:50至22:00近70分钟内，任由郑伟和孙彦国多次频繁违章启动采样装置二级给料机，直至发生事故，是导致本次事故的间接原因。同时，燃料集控运行 人员在采样装置“轻故障”报警发出至事故前，未继续跟踪缺陷消除进展情况，未及时制止维护人员随意操作运行设备等违章作业行为。
（四）暴露出的问题
1、恒华公司在安全教育和培训 方面存在严重不足，维护人员郑伟和孙彦国安全意识淡薄，无票作业，冒险蛮干，擅自启动运行设备，严重违反电业安规和“两票”管理制度。
2、长沙公司安全生产管理存在漏洞，未认真履行业主在安全生产管理中的主体责任 。全厂两台采样装置频繁故障（近4个月来，累计故障31次），多次出现维护人员无票作业的问题，虽然加大了监督考核工作力度，但未能有效杜绝，其根源在于未真正将恒华公司纳入自身管理流程，“以罚代管”、“以包代管”的问题比较突出。
3、长沙公司技术管理有差距，作业文件包未全部覆盖各检修、维护环节。该#1、#2入炉煤采样装置频繁故障，相关作业文件包尚未完善，不能有效指导检修、维护工作。同时，对采样机就地可以随意启动缺乏有效的监控手段。
4、恒华公司在生产管理、人员技术培训和规章制度执行力方面问题突出。目前，恒华公司驻长沙公司负责汽机 、锅炉 、电气 、热控、燃料、化学等6个专业的维护人员121名，另有临时工208名，是一支309人的队伍，按照双方《日常维护及检修承包合同》的约定，纳入长沙公司生产管理序列。恒华公司在人员更换频繁的情况下，技术培训、生产组织管理等工作不能满足需要。事故发生后，当事人不及时汇报事故情况，直到23:30，恒华公司其他维护人员办理“#1翻车机清煤斗工作票”终结手续时才告知燃料运行值班人员。此时距离事故发生已经过去了90分钟。
（五）责任认定及处理
根据集团公司《发电生产事故调查规程 》，恒华公司为本次事故的主要责任方，维护人员郑伟和孙彦国对本次事故负主要责任。长沙公司为本次事故的次要责任方，设备部燃料专业值班负责人（点检员）姚守卫对本次事故负次要责任。
按照管理关系归属，责成华电能源 股份有限公司按照有关规定，对其多经企业---恒华公司、主要责任人以及有关领导进行处理，并在华电能源股份有限公司内部进行全面整顿。要求长沙公司按照“四不放过”原则，对本单位相关责任人进行处理，报集团公司备案，并进行安全生产整顿，进一步堵塞安全漏洞，完善作业标准 ，加强反违章工作，确保安全生产。
二、关于加强多经等安全管理工作的要求
1、加强发包工程（项目）管理。目前，随着新厂新机制的不断推广，新投发电企业外包维护项目（工程）不断增多，各有关单位要充分发挥好业主在安全生产工作中的主导作用，切实担负起安全生产的主体责任，牢固掌握安全生产的主动权。要严格审查承包方的资质资格、管理机构设置、人员构成及稳定性、工器具状况等能够满足实际需要，并签订工程合同和安全管理协议。要严厉查处“三违”行为，达不到合同约定条款要求者禁止入场工作，以严格细致的管理堵塞安全漏洞。要进一步加强安全生产组织和管理工作，高度重视技术交底、安全监督和技术监督，从根本上杜绝“以罚代管”、“以包代管”的问题，达到管理清晰、执行有力、规范 高效的要求。对于因管理不善、责任不落实导致的严重事故，集团公司将严肃处理。
2、加强承包工程（项目）管理。要加强外包工作基础管理，严格生产组织，健全外出工作制度，完善组织工作措施，切实落实工作责任，真正融入业主管理流程。加强外出承包工程（项目）队伍力量，保持人员的相对稳定，解决外出工作人员的后顾之忧，自觉服从业主各项管理要求，满足工作需要。随时取得业主方的安全咨询和最新技术标准，加强安全教育和技术培训，自觉遵守各项规章制度和安全规定。加强临时招募人员安全管理，严格禁止从事非核定岗位工作。任何外出承包项目，必须配备足额专职安监人员，并实行外出工作人员专项安全档案管理。
3、加强交通安全工作。要高度重视交通安全工作，继续深入开展交通安全隐患排查治理，主要领导要亲自布置，重点检查、整顿车辆和驾驶方面的不安全因素，严格公车管理。要按照国家有关法律和集团公司的有关要求，健全交通安全监督、考核、保障制约机制，严格执行车辆管理规章制度，对所管辖车辆和驾驶员进行安全有效的管理。各级人员严禁私自驾公车、无证驾车、疲劳驾驶、超速驾驶、超载行驶。要结合实际情况，完善制度，有效杜绝非专职司机驾驶公车长途行驶；要加强引导，使驾驶员自觉尊章守法，自觉参加安全技术培训，提高安全行车意识和驾驶技术水平，确保交通安全。
4、各区域开展发（承）包项目和多经企业自查整改工作。要进一步完善各项安全生产制度，切实落实企业安全生产主体责任，加强新厂新机制模式下发（承）包项目的安全生产管理，杜绝“以罚代管”和“以包代管”现象，对重点企业实施督促、整顿，缩短安全生产差距。要在本区域“无违章创建”工作督查过程中，突出“以人为本”，重点对发（承）包项目、交通管理等方面进行梳理，切实消除管理漏洞，为全面完成全年各项任务、目标打好基础。要尽快组织好已查评电厂 的整改工作和新投产电厂的初评自查工作，加大对整改工作的监督管理工作力度，夯实安全基础，提高安全生产管理工作水平。对于不安全事件，要严格执行事故责任追究制度，按照“四不放过”原则，彻底查明事故原因，严肃追究有关人员的责任，推动各项防范措施落到实处。

二○○八年九月二日