关于丽水电业局110kV缙云变误操作事故的通报

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2003年11月12日，丽水电业局110kV缙云变电所运行人员在新设备启动操作中，当操作“缙壶1079开关由热备用改运行，110kV旁路开关由代缙壶1079开关运行改冷备用”命令时，发生误拉开关并造成全所停电的误操作事故。现将事故通报如下：
一、事故前运行方式：
缙云变电所110kV结线为单母线带旁路，共有110kV出线2回（水缙1078、缙壶1079）。事故前，水缙1078、缙壶1079开关处在热备用状态，110kV旁路开关代缙壶1079开关运行，#1、#2主变并列运行。缙壶1079线通过110kV旁路开关向缙云变电所供电，是全所唯一的电源输入点。
二、事故简要经过：
2003年11月9日，缙云变电所缙壶1079开关及110kV旁路开关更换后投产启动。为此，地调调度员根据启动方案于11月8日10时45分向缙云变值班员下达“缙壶1079开关由热备用改运行，110kV旁路开关由代缙壶1079开关运行改冷备用”等三十八项操作预令。由缙云变电所值班员饶××（副值）拟写操作票，其中“缙壶1079开关由热备用改运行，110kV旁路开关由代缙壶1079开关运行改冷备用”操作票存在原则性错误（先拉旁路开关，再合线路开关）。
11月9日23时55分，110kV旁路开关代缙壶1079线保护带负荷试验结束，11月10日0时00分，地调调度员向缙云变值班员陈××（正值）下达正令：“缙壶1079开关由热备用改运行，110kV旁路开关由代缙壶1079开关运行改冷备用”，监护人陈××、操作人叶××做好准备后，0时02分开始操作此令， 0时04分，当操作到第二步“拉开110kV旁路开关”时，发生全所失压。此时值班员才意识到操作错误，发现操作票操作步骤顺序反了，马上将情况汇报地调，0时08分经地调同意重新合上110kV旁路开关”，恢复供电。事故造成切除负荷16.3MW，缙云变全所停电3分钟，损失电量0.1万千瓦时。
三、事故原因：
1、现场值班人员安全意识和工作责任心极差，执行“六要八步”流程流于形式，操作前未认真审核操作票的正确性、操作中未认真核对设备状态进行操作是导致这一事故发生的主要原因。
2、现场值班人员业务水平低下、缺乏工作责任心，拟票过程中，严重违规，发生拟开启动操作票错误，现场安全管理制度形同虚设，特别是最后的审票把关不严，是导致这一事故发生的重要原因。
3、现场值班人员对变电所的运行方式不清楚，对操作目的理解不清，在操作过程中完全忽视了缙壶1079线通过110kV旁路开关向缙云变电所供电是全所唯一的电源开关这一重要而又关键性的问题是导致这一事故发生的直接原因。
4、事故还反映了丽水局的变电运行管理工作还存在对现场安全管理重视程度不够、工作不细、不实的问题，在现场有重大操作任务时未抓好工作重点和危险点的控制，对关键的操作票未能进行严格审核把关是导致这一事故发生的另一重要原因。
（希望各单位要认真从本次事故中汲取教训，举一反三，落实各项反事故措施。要从落实各级安全生产责任制、加强安全考核机制和强化安全教育着手，进一步提高广大员工的工作责任心和安全意识；从完善现场安全管理制度作为工作切入点，建立有效的现场安全稽查机制，不断提高提高广大员工执行现场各项规章制度的自觉性；进一步规范、完善新建、改建设备的施工、调试、验收和启动管理制度，做好现场的危险点分析工作，切实落实组织、技术和安全措施，防止事故的发生。
系统各单位要团结协作，尽心尽责，共同把好安全关，为完成今年省公司的安全目标而继续努力工作！）