知母桂枝汤能活血化瘀吗
详细内容
第一篇:《桂枝芍药知母汤》
桂枝芍药知母汤
请大家从该方的原文阐释、组成配伍、量比用法、适应病症、临床应用、个人经验、各家论述等方面展开讨论。
原文《金匮要略*中风历节病》
诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。（七）桂枝芍药知母汤方
桂枝四两芍药三两甘草二两麻黄二两生姜五两白术五两知母四两防风四两附子二枚（炮）
上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。桂枝芍药知母汤
一、风湿热痹
岳美中医案：陈某，女，50岁，1960年11月为风寒所袭，发热，左肩关节疼痛不能活动，左拇指第一指节红肿热痛，两膝关节不可屈伸，至1961年3月来诊已难自己行走，当时上午体温38℃，脉象细弱而数，92次／分，据自述午后每发寒热。投与桂枝芍药知母汤后，热通，3剂后自己能行动，继服10余剂，诸症皆除。(《岳美中医案集》1978：84)
按语：本案关节红肿热痛、发热，风寒湿化热之象，故用祛风除湿，兼清里热。岳老常将此方用于热痹初起之关节红肿热痛、屈仲不利之治疗，每获良效。{知母桂枝汤能活血化瘀吗}.
二、寒痹
赵明锐医案：任某，男，54岁。六、七年来，两膝关节疼痛，初起轻微，逐渐加重，伸屈不便，虽扶杖行走，也是颠跛蹒跚，遇冷则甚。盛夏也需穿棉裤，继发两踝关节疼痛，局部不红肿，两腿脚冰凉，脉迟缓，舌淡苔白。曾服乌头汤5剂，证状毫无改善，改服桂枝芍药知母汤。
桂枝30克，白芍10克，甘草10克，知母10克，防风10克，麻黄30克，淡附子30克，白术15克。上药为末。半个月内分次服完。
服药疼痛大减，下肢松动轻健，行走已不需扶杖，两腿脚冷也较前减轻，并能挑两半桶水，唯屈伸时仍有中度疼痛。原方再服3周后，上述证状消失，至今未发，照常参加劳动。(《经方发挥》1982：79)
按语：痹证日久，正气渐虚，治疗不可单攻邪气，而宜在祛邪同时施以扶正之品，桂枝芍药知母汤邪正兼顾，既可养阴气，又能助阳气，适于久痹正虚的治疗。{知母桂枝汤能活血化瘀吗}.
三、鹤膝风
易华堂医案：周奠章，年二旬。因远行汗出，跌入水中，风湿遂袭筋骨而不觉。其证始则两足酸麻，继而足膝肿大，屈伸不能，兼之两手战掉，时而遗精，体亦赢瘦，疗治3年罔效，几成废人。诊脉左沉弱，右浮濡，脉证合参，此鹤膝风症也。由其汗出入水，汗为水所阻，聚而成湿，温成则善流关节。关节者，骨之所凑，筋之所束，又招外风，入伤筋骨，风湿相搏，故脚膝肿大而成为鹤膝风。前医见病者手战遗精，误认为虚，徒用温补，势濒于危。岂知手战者，系风湿入于肝，肝主筋，而筋不为我用。遗精者，系风湿入于肾，肾藏精，而精不为我摄。溯其致病之由，要皆风湿之厉也。设非驱风去湿、，其病终无已时。择用桂芍知母汤。桂、芍、甘草调和营卫，麻黄、防风驱风通阳，白术补土去湿，知母利溺消肿，附子通阳开痹，重用生姜以通脉络，间服芍药甘草汤补阴以柔筋，外用麻黄、松节、白芥子包患处，开毛窍以去风湿。
处方：桂枝12克，生自芍9克，知母12克，白术12克，附子12克(先煎)，麻黄6克，防风12克，炙甘草6克，生姜15克。
次方：生白芍18克，炙甘草9克。„
外用方：麻黄、松节、芥子各30克，研匀，用酒和调，布包患处。
服前方半日许，间服次方1剂，其脚稍伸，仍照前法再服，半月其脚能立，又服1个月，渐渐能行，后守服半月，手不战，精不遗，而足行走如常，今已20余年矣。(《重印全国名医验案类编))1981年版)
按语：本案当以足膝肿大，屈伸不能，肢体赢瘦等风湿侵入筋骨之症为主证，虽兼手战、遗精，不可误认为虚也，实为实证中见赢状也。对此，易氏有精辟之论，“手战者，系风湿入于肝，肝主筋，而筋不为我用；遗精者，系风湿入于肾，肾藏精，而精不为我摄。溯其致病之由，要皆风湿之厉也。‟‟可谓认证准确，一语中的，其治用桂枝芍药知母汤原方，并合以次用、外用方，循皆有序，干净利落而无拖泥带水之嫌，临床值得效法。
四、肩凝证(肩周炎)
傅春梅医案：周某某，男，48岁，干部。右肩疼痛，活动受限1年余，起于肩部外伤，疼痛以夜间为重，夜间常痛醒，天气变化时尤甚。肩外展80。、前屈70。，患肢内旋后伸肘，拇指及骶部。舌淡胖，脉细弦。曾经推拿、理疗治疗，效不显，遂来求治。给予桂枝芍药知母汤加减：桂枝10克，淡附片9克，麻黄3克，黄芪10克，知母12克，白术10克，防风10克，生姜10克，赤白芍各10克，甘草9克，制川乌8克。并配合手法治疗每日1次。
5剂后疼痛减轻，夜寐转安，以原方随症加减，继进30剂，疼痛消失，肩活动功能明显改善，惟有时感觉酸楚。肩外展上举140。，前屈上举110。，内旋后伸肘拇指达第四腰椎棘突。(江西中医药1991；(4>：30)
按语：(原按)肩周炎，本病俗称“肩凝症”、“五十肩”，属中医痹症范畴，多发于中老年人。气虚血弱，肝肾不足为其内因；寒湿凝聚，阳气郁遏为其外因。本病起病缓慢，病程绵长，疼痛多昼轻夜重，后期常出现肩部肌肉萎缩。《金匮》桂枝芍药知母汤，仲景以之治“诸肢节疼痛”之“历节病”，临床上，援引本方加减治疗肩周炎极合本病病机，疗效较佳。
五、腿痛(原发性坐骨神经痛)
尹铁汉医案：许某，女，33岁，73年10月14日初诊：右腿疼痛，行走困难已两周，经西医诊断为风湿性坐骨神经痛。右腿后外侧剧烈疼痛，足不敢触地，不能伸屈，舌质淡，苔白、脉弦紧。证属风寒湿流注关节，经络痹阻。治以祛风除湿，温经散寒之剂。桂枝15克，白芍20克，甘草10克，麻黄10克，生姜20克，白术25克，知母20克，防风15克，附子10克，2剂水煎服，服后避风。
10月17日复诊：疼痛减半，行动已不蹒跚，脉象弦缓。效不更方，再续进2剂。随访：服药后已全愈，一直在家劳动。(黑龙江中医药1987；(4>：26)
按语：此患者过去在豆腐房工作，风寒湿邪浸渍为病使然，以湿邪为重，故痛有定处，重着不移，所幸病未深久，故按历节病施治，四剂全愈。
六、痿证(马尾神经炎)
张其昌医案：文某某，男，38岁。1977年12月2日初诊。患者长期从事野外工作，素罹骨节疼痛。一年前跋涉中突遇骤雨，翌晨寒战发热，腰痛如折，下肢软弱无力，不能站立，二便失禁，经某某医学院神经科检查，诊断为“马尾神经炎”。住院治疗45天后，病情好转，惟双下肢仍麻木疫痛，软弱无力，须持杖而行，遂出院改用中药治疗。近一年来，服滋补肝肾之中药三百余剂，疗效甚微。患者面色黧黑，形体消瘦，下肢肌肉萎缩。脉象浮滑而促，时有歇止，不能自还。舌苔黄白厚腻。自诉形寒畏冷双下肢间有灼热感。证属风寒湿邪久羁体内，有郁而化热之势。治宜祛风除湿，温经散寒，兼清郁热。方取桂枝芍药知母汤。处方：麻黄15克，桂枝20克，白术20克，知母20克，防风20克，附片20克(先煎)，白芍20克，甘草15克，生姜20克。17剂。
二诊：每服药后，周身微微汗出，汗后全身轻舒，下肢疼痛已缓，可持杖行走。{知母桂枝汤能活血化瘀吗}.
脉沉弦滑，已无间歇，舌苔黄白，滞腻已化。仍守原方加减。处方：麻黄15克，桂枝20克，白术20克，白芍2Q克，知母20克，防风20克，附片15克，薏米20克，石斛20克，甘草15克，生姜20克。10剂，隔日一剂。嘱增加下肢运动，以促气血运行。
三诊：患者已可弃杖行走，双下肢已无麻木胀痛感，但行走尚难任远。脉象缓而无力，舌淡苔薄白。久羁之邪，业已驱尽，而气血未充，
法当益气血，通经络，健筋骨。方取黄芪桂枝五物汤加味。处方：黄芪20克，桂枝15克，白芍15克，当归15克，牛膝10克，木瓜10
克，炙甘草10克，生姜20克，大枣10枚。10剂，隔日1剂。3个月后随访，诸证悉除，未再复发。(中医杂志1985；(12>：II){知母桂枝汤能活血化瘀吗}.
按语：本例病人长期从事野外勘测，跋涉于山林湖泽之间，受水湿雾露浸淫，风寒湿邪羁留于肌肉筋骨之间，阻塞经隧，脉络不通，遂致下肢痿软不用。张老抓住脉滑数而促，舌苔黄白厚腻，形寒而下肢灼热等症，予桂枝芍药知母汤，守方30余剂而获全功。
七、流注(深部组织炎)
马继松医案：袁某某，女，38岁，工人。素体胖壮，喜食甘肥。一周前感右腿弯部酸痛木胀，五日后局部漫肿，皮色如常，按之痛甚，微感寒热。西医诊为深部组织炎，予抗菌素治疗两日，寒热虽退，它证如前，故转我院治疗。刻下舌淡紫，苔白浊腻，脉滑。漾漾欲恶，身懒肢沉。经色紫黯，白带如涕。系湿瘀与寒痰互阻客于经络，蕴久则酿脓。当急予温通消散：生麻黄、桂枝、赤芍、知母、防风、白术、白芥子、银花、花粉、当归、姜夏、云苓，连服5剂，诸证霍然。(陕西中医1983；<2>：16)
按语：(原按)此证属中医“流注”，病因不外暑湿、湿痰、余毒、瘀血等数种，总由外邪侵入。但邪内未能入于脏腑，外不得越于皮毛，行于营卫之间，阻于肌腠之内，在正气不足情况下而发病。揆脉度证，该患者实系脾虚痰湿挟瘀作崇，故单用抗菌素少效，改投本方加活血化痰药后，使气血流通，痰消瘀化，肿块炎证即荡然无存。
八、下肢水肿(深静脉血栓形成)
唐祖宣医案：董某，男，27岁，于1977年元月25日入院治疗。腹部手术后不明原因，引起左下肢肿胀热痛，不能行走，经上级医院确诊为髂肢静脉血栓形成，服抗菌素和中药活血化瘀及清热解毒药物无效，介绍入我院治疗。证见：形体较胖，面色微黄，舌质淡，苔黄腻，左下肢全腿肿胀，色呈潮红，抬高患肢减轻，下垂严重，不能行走，凉痛，气候变化遇冷加重，身常觉恶寒，四肢无力，脉象滑数。此乃寒湿热内郁，治宜温阳除湿，清热祛风。方用：白芍、知母、防风各30克，白术、桂枝、防己、炮附子、黄柏各15克，麻黄、生姜、甘草各9克。
上方服10剂后疼痛减轻，温度好转，下肢肿胀减轻，但舌仍黄腻，脉滑数，此寒湿好转，热仍内郁，于上方加苍术15克，薏仁60克，银花30克，服10剂后舌苔退，脉变缓涩，腿肿全消，已能行走，寒湿俱减，改用活血化瘀，上方先后加桃
仁、红花、苏木、刘寄奴、乳香、没药等药物调治而愈，现已参加工作，追访3年未复发。(云南中医杂志1984；(5>：49～50)
按语：(原按)此病由于术后诱发，病由瘀血阻于络脉，营血受阻，水津外溢，聚而为湿，肿胀乃作。苔腻而黄，脉滑数者湿热内郁，但肢肿而冷，身觉恶寒者，阳气衰也。尤以气候变冷加重是其辨证的关键，故用此方发散寒邪，温经散寒，表里之湿可去，知母、芍药清热和营，和黄柏、防己以清热利湿，使寒湿去而气血行，湿热除而肿胀消。寒湿热俱减加活血祛瘀药物疏通经脉，故能取得较好的疗效。临床体会，脉搏的快慢是预卜其病进退的标准，脉搏快是阳热甚，慢则易使气血凝滞，快者重用清热解毒之剂，若脉搏慢者可重用附子，桂枝、麻黄。
九、历节(类风湿性关节炎)
唐祖宣医案：刘某，男，38岁，于1974年10月18日诊治。两手关节对称性肿胀、强直、疼痛已四年余。多处求治，均确诊为类风湿性关节炎，久治无效，疼痛日渐加重，屈伸不利，不能工作，住我院治疗，初投燥湿祛风之剂无效，后改用清热化湿之品合并西药激素类药物，病情时轻时重。停用激素病情如故，处方几经变化，病情仍无转机，于10月18日查房。证见：面色青黑，痛苦病容，舌质淡，苔白腻，四肢关节强直，肿胀疼痛，两手尤甚，得热痛减，遇寒加重，天阴疼痛更剧，脉沉细。此为风寒湿之邪流注经络，治当温阳散寒，祛风除湿，阅仲景《金匮·中风历节篇》中说“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”试投此方，以观动静。方用：桂枝、白芍、知母各18I克，防风、苍术、黄柏、炮附子各15克，麻黄、甘草各9克，白术、生姜各12克，薏仁、黄芪各30克。
上方服4剂后，疼痛减轻，病有转机，守前方继服38剂，疼痛消失，关节屈伸自如，肿胀消除，临床治愈出院，五年来随访没复发。(云南中医杂志1984；(5)：49)
按语：(原按)风寒湿之邪侵袭，流注关节经络，气血运行不畅，故关节拘急疼痛。本方温阳散寒，祛风除湿，加苍术，黄柏，薏仁加强除湿之力，黄芪尤有妙用，既能助桂枝温阳化气，又能配附子温阳固表，寒重于湿，应加大桂枝、附子用量，共奏温阳散寒，祛风除湿之功。
十、水气凌心(肺心病伴心衰){知母桂枝汤能活血化瘀吗}.
尹铁汉医案：陈某某，男，39岁，工人。七岁时因麻疹后过多游泳遂致咳喘，后每年冬春和霉雨季必发，并渐重。半年前因气急浮肿，伴心电图改变等入院，按肺心病调治月余缓解出院，此次因过劳诸症复萌。检查：颜面浮肿，口唇紫绀，颈静脉充盈明显，杵状指，桶状胸，呼吸30次／分，心率100次／分，心尖区和三尖瓣区均有Ⅱ级收缩期吹风样杂音，心尖搏动在左第五肋间隙乳线外侧。两下肺可闻水泡音；腹部中度膨隆，腹壁静脉怒张，肝肋下4指，剑下3指，质中，肝颈返流(+)，两下肢中度凹陷性浮肿。X线透视，心影增大心尖圆钝，肺动脉隆鼓，右上
第二篇:《桂枝芍药知母汤体会》桂枝芍药知母汤
载于《金匮要略》“中风历节病脉证并治第五”。
原文：诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。{知母桂枝汤能活血化瘀吗}.
组成：桂枝5两，芍药3两，甘草2两，麻黄2两，生姜5两，
白术5两，知母4两，防风4两，炮附子2枚
用法：上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
观此方，药仅9味，却包含了6个经方在内：桂枝汤（减大枣）+麻黄汤（减杏仁）+甘草附子汤+桂枝附子汤（减大枣）+真武汤（减茯苓）+麻黄附子甘草汤（还不算芍药甘草汤/桂枝加附子汤/桂枝去桂加白术汤/芍药甘草附子汤/麻黄附子细辛汤/桂枝甘草汤）。
仅9味药竟变幻出12个方子，可见经方加减变化之严谨细致。
桂枝汤被称为“伤寒经方第一方”。药仅5味，治疗范围却极其广泛。不仅可治疗外感表证，也可治疗内伤杂证。其所长在“调和营卫/解肌”。柯韵伯谓：“此方为仲景群方之冠。乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方。”徐忠可称之：“外证得之为解肌和营卫，内证得之为化气调阴阳。”
麻黄汤发汗解表，重在“宣肺开皮毛汗孔（开鬼门）”。甘草附子汤主治“风湿留着关节”（此三方涵盖了从表皮/肌肉到骨节的问题）。桂枝附子汤也是主治风湿，但较之甘草附子汤少了一味白术，加了姜
枣，偏于风湿痹阻肌表。真武汤主治少阴肾阳虚而水气泛溢。麻黄附子甘草（细辛）汤，主治少阴阳虚外感风寒。
纵观这些方子，均属温性，偏于温阳散寒。那么，由它们加减化裁组合而成的“桂枝芍药知母汤”是否也是“温性”为主，治疗“寒湿”痹证呢？
岳美中在用此汤时，将之与桂枝附子汤和防己黄芪汤作了对照。他认为，桂枝附子汤的病机是：风湿留注，尚未化热，稍偏寒湿（湿从寒化）。防己黄芪汤的病机为：表虚卫外不固，风湿侵淫肌表。而桂枝芍药知母汤的病机乃：风湿留注关节，久而化热（风从热化）。我比较赞同岳氏的观点，临床体会“桂枝芍药知母汤”治疗风湿关节痛偏热的，证见关节疼痛/红肿/发热的最为合拍。
既然它是由桂枝汤/麻黄汤/甘草附子汤/桂枝附子汤/真武汤/麻黄附子甘草汤等全属温阳散寒类的方剂化裁组合而成，为什么所治主要不是针对寒性病证，反而是热性病证呢？个人觉得其因有二：一．湿本身为阴邪，只是郁遏久了才化热。麻黄，桂枝，附子，白
术这些温燥之品，祛除温散了寒湿，使之无从“化热”。二．其方中虽然多为温燥之品，但却用了一味关键的药——知母。我们稍留意即可看出，“桂枝芍药知母汤”的9味药中，有7味（桂枝，芍药，甘草，麻黄，生姜，白术，炮附子2枚）都可以在上述各方中（桂枝汤/麻黄汤/甘草附子汤/桂枝附子汤/真武汤/麻黄附子甘草
汤）找到它们的身影。独不见“知母”和“防风”。也就是说，这两味药，是医圣张仲景在组这个方时特意另加进去的。
“知母”这个药，在《中药学》教材里，被列入“清热泻火”一类。功效：清热泻火，滋阴润燥。所以，它在方中可以起到“清热”和防桂附之温燥太过的作用。不仅如此，《神农本草经》载：“知母味苦寒，主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足益气。”知母还有治“肢体浮肿，下水”的作用。当代伤寒大家胡希恕先生也认为知母在此的作用为“祛水”。胡建华先生认为：知母在此除有“清络热”的作用外，还有很好的“镇静止痛”作用。
“防风”就比较好理解了（略）。
此方亦如《伤寒论》里面许多其它的经方一样，寒与温并用，散发与收敛并用，充分体现了“矛盾”这一哲学观念。体现了中医理论中阴阳平衡的观念——阴阳的相互依存/互根/消长/转化/制约。学哲学专业的四叔，曾多次提醒我，在中医职业生涯中特别要注意“矛盾”这一重要的哲学观念。
附典型病例：
邱XX,男，45岁。2011-08-29来求诊。
右手腕关节肿痛三天。无外伤史。左膝/踝关节数年前曾有类似症状。左下肢怕冷。饮食睡眠可，汗出无异常，口不渴不苦，大便调，夜尿
稍多2-3次，色不黄。有胃出血/左肾结石/周期麻痹？病史。余无异常。
查：右手腕局部肿胀微红，压痛（+++），关节活动明显受限。舌淡紫，苔根部稍黄厚，脉左寸关弦稍数尺沉，右寸关稍数尺弱。血：尿酸和尿素氮稍高于正常值。血沉/抗“O”/类风湿因子无异常。处方：
桂枝12克，生白芍9克，麻黄6克，制附片9克（先煎一小时），炒白术15克，
知母18克，防风12克，生姜15克，炙甘草6克。
三剂。一日一剂，分两次水煎服。