湖南常德电业局触电人身死亡事故

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5月15日，湖南省电力公司常德电业局电厂留守处，按计划对110千伏桃源变，进行10千伏Ⅱ段部分设备年检，办理了第一种工作票，主要工作任务为：10千伏314、312、308、306、302开关柜小修、例行试验和保护全检等工作，3X24TV（电压互感器）本体小修和例行试验等工作。8时30分，运行人员操作完毕，布置好安全措施，许可开工。8时40分左右，工作负责人向现场9名工作人员进行工作交底，随后开始10千伏Ⅱ段母线设备年检作业。按照作业指导书分工，开关班4人进行开关检修工作，其余人员进行高压试验和保
护检验工作。工作开始后，工作负责人安排开关班成员刚某（死者）进行314小车清扫，其余1人进行312间隔检修，1人到屏后用开关柜专用内六角扳手打开302、306、308、312、314等5个间隔的后下柜门，1人在屏后进行柜内清扫。随后工作负责人回到屏前向高压试验人员交代相关工作。负责打开后柜门的人员将下柜门打开后，把专用扳手随手放在312间隔的后柜门边的地上，到屏前协助检修312间隔。刚某清扫完314小车后，自行走到屏后，移开拦住3X24TV后柜门的安全遮拦，用放在地上的专用扳手卸下3X24TV后柜门2颗螺丝，打开后柜门准备进行清扫，9时06分，开关柜内带电母排B相对其放电，9时38分，经抢救无效于死亡。
事故原因分析：
一：是刚某在未经工作负责人安排或许可的情况下，自行走到屏后，擅自移开3X24TV开关屏后所设安全遮拦，无视3X24TV屏后门上悬挂的"止步，高压危险"警示，打开3X24TV后柜门，造成触电。
二：是工作负责人班前交底有遗漏，对工作票上的"3X24TV后门内设备带10千伏电压"漏交待；并对现场工作人员监护不到位。
三：是工作票签发人没有针对屏前和屏后均有工作的情况，增设相应的监护人。
四：是3X24TV开关柜"五防"闭锁功能不完善，没有采取相应的控制措施，不能起到防止误入带电间隔的作用。
事故暴露问题：一是现场作业组织混乱。对于多小组、多地点的作业，没有明确小组负责人的安全职责或根据现场实际增设监护人，作业过程中工作人员失去监护。工作开工前交底走过场、形式化，对作业风险、危险部位、人员分工等交待不仔细，不明确。二是标准化作业流于形式，作业指导书针对性不强，风险辨识照抄范本，对带电部位和"五防"功能不全等风险缺少相应的辩识和控制措施。三是专用操作工具使用管理制度不完善，检修人员可以随时取用专用扳手，随意打开后柜门。四是安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄。五是反违章活动和隐患排查治理组织落实不力，现场存在严重违章行为，存在装置隐患和管理隐患。