呼伦贝尔电业局根河供电局“10.13”人身死亡事故分析

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呼伦贝尔电业局根河供电局2010年10月13日，呼伦贝尔电业局根河供电局满归供电所员工在拆卸棚户区改造房屋电表箱过程中，发生一名员工被倒塌的墙体挤压死亡事故。一、事故发生经过10月13日8时50分，满归供电所副所长杨晓钢安排郑庆林负责，带领王健（死者）和张清明到鼓浪屿洗浴西侧一居民用户家拆移电表箱作业（电表产权归居民所有）。郑庆林等人到达现场，经勘查确定了表箱需新安装的位置后，返回供电所取横担、电钻和脚扣等工具材料。期间，又有用户来供电所要求为他家拆除电表箱，因这家着急，郑庆林等人就先为这家拆除电表箱。这时，一位姓曾的老太太来到现场，要求郑庆林等人把她家墙上的电表箱拆掉，以便下一步拆墙。郑庆林等人经不住老太太的再三请求，就答应下来。10时30分左右，郑庆林等3人来到现场后，安排张清明配合他拆表箱，并没有安排王健参加这项工作。此时，张清明找来梯子靠在表箱侧的墙上，该表箱安装在距地面约1.9米高的独立板夹泥结构墙上，墙的两侧墙及上盖已拆除，墙后侧有院墙距墙约2米，院墙下堆有1.1米高的木垛。郑庆林登上梯子拆卸表箱，因固定表箱的第二个螺栓锈蚀严重，需要扳手才能卸下，所以张清明由曾老太太领着离开现场去借扳手。张清明离开现场后，郑庆林向上移动两、三格梯凳，在处理电表箱上方导线的过程中，整面墙体突然向另一侧倾倒，致使站在墙后侧木垛上的王健被挤压在墙体与院墙之间，腹部受伤。至于王健为什么站在墙后的木垛上，无法查清。事故发生后，现场其他人员立即将王健救下并送往满归镇医院进行救治。在进行X光、B超检查后，因满归镇医院医治条件有限，在满归镇医院医生建议下，将王健转送根河市医院救治。在送往根河市医院救治途中，伤者王健伤势恶化，紧急送到最近的阿龙山镇地方医院后，经医生鉴定伤者王健已死亡。后经法医鉴定，王健系肝破裂，胸腹腔大量出血引起死亡。三、原因分析1．作业人员将梯子依靠在独立墙体上作业，没有采取防止墙体倾倒的防范措施，是造成墙倒的直接原因。2．没有具体工作任务的王健自行进入工作现场，是造成本次事故的主要原因。四、暴露问题1．作业人员在本次作业中，没有进行危险点分析，安全意识淡薄，没有采取防止墙体倾倒的防范措施。2．工作中没有设专职监护人。3．满归供电所工作缺乏计划性，作业人员擅自变更工作任务，作业准备工作不充分。4．满归供电所领导对棚户区改造电表箱拆移工作重视不够，没有制定具体方案，采取有效安全防范措施。5．根河供电局安全基础管理工作不扎实，安全教育培训力度不够，安全防范意识差。6．呼伦贝尔电业局对基层单位的专业管理不规范，安全监督检查不力。五、有关措施和要求进入8月份以来，国网公司系统安全形势严峻，发生多起人身伤亡事故，呼伦贝尔电业局发生的这起事故，暴露出轻视简单小型作业、工作随意性强、安全防范意识差等诸多问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，切实加强安全管理工作，坚决杜绝各类事故再次发生。特要求如下：1. 各单位要在下周安排停产一天，呼伦贝尔局停产一周，认真组织全局人员开展安全教育，结合《安规》和有关规程规定，学习本起事故快报、国网公司近期发生的多起事故通报，切实提高安全意识。2．要切实加强人员施工作业的安全管控，强化作业现场安全工作的全过程管理，落实公司关于作业没有计划和标准化作业指导书不许开工的要求，坚决杜绝人身伤害事故再次发生。3．加强营销系统业扩报装的安全和计划管理，规范业扩报装的流程和手续，有效防范因工作的随意性而发生人身事故。4．结合秋检工作，全面开展标准化作业管理，大力开展反违章活动，坚决杜绝违章作业行为。5．严格执行领导干部和管理人员生产现场到岗到位制度，特别是切实加强小型作业现场安全管控，认真落实各项安全措施，杜绝违章指挥。6．进一步加强员工安全教育和职业技能培训，严格执行安全生产规程制度，努力提高员工安全意识和安全技能。