抚恤金申请表（一）

详细内容

年　　月　　日填 申请人
姓　名　籍

贯省
市
县年

龄岁性

别　与死亡
者关系　户籍
地址　死亡者
姓　名　籍

贯省
市
县年

龄岁性

别　职

称　到职
日期年　月　日原
支
薪　适　用
条　款□第　　条第　　款。　　□第　　条第　　款规定请　发
抚恤金

１、抚　恤　金　　　　　　　　　　元
２、特别抚恤金　　个月薪金　　　　元

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　共计　　　　元

应　缴
证　件１、死亡证明书一份　　　　２、户籍誊本一份总
经
理
核
定财
务
部管
理
部

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：　　　　　　　　签单：

　本表一式二份，一份经核定后财务部发给抚恤金，一份存入个人档案。