擅自解除闭锁 带电合接地刀闸(一)
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【简述】 2002 年 12 月 10 日 15 时 18 分，某发电厂在 112-4 刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，走错位置，又未经许可，擅自解除闭锁，造成一起带电合接地刀闸的恶性误操作事故。
【事故经过】 112-4 刀闸消缺工作应该在 112 开关检修工作结束（工作票全部终结），并将 112 系统内地线全部拆除后，重新办理工作票。在 112-4 刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，错误地走到 112-7 接地刀闸位置，不经值长许可，擅自解除闭锁，将 112-7 接地刀闸合入，造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。
【原因分析】
1. 安全生产疏于管理，习惯性违章长期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、监护人不认真核对设备的名称、编号和位置，在执行拉开
2. 电磁锁是防止电气误操作的重要设备，管理人员和各级领导对电磁锁的管理长期地不重视（时常出现正常操作时电磁锁打不开的缺陷和故障，影响了正常的操作，某些运行人员才在操作中同时携带两把电磁锁的钥匙，其中一把为正常操作的大钥匙，一把为解除闭锁的小钥匙，以备正常操作电磁锁打不开时用小钥匙解除闭锁。由于操作人员随身携带着解除闭锁的钥匙，并且不履行审批手续，致使误操作事故随时都有可能发生）。
3. 电磁锁发生缺陷，运行人员不填写缺陷通知单。检修人员 “ 二五 ” 检查也走了过场，管理人员和各级领导对电磁锁的运行状况无人检查，对缺陷情况不掌握，致使电磁锁缺陷长期存在。
4. 电磁锁及其解锁钥匙的管理不完善，存在漏洞。按照规定，电磁锁解锁操作需经当值值长批准。但在本次操作中，在值长不在场的情况下，电气运行班长没有执行规定，未经值长批准，未填写 “ 解除闭锁申请单 ” ，致使操作人在盲目操作情况下强行解除闭锁合上了 112-7 接地刀闸。不允许随意修改操作票，不允许擅自解除闭锁装置。违反 25 项反措中防止电气误操作事故的相关规定。
5. 操作监护制流于形式，监护人未起到监护的作用。操作中，监护人、操作人走错位置，操作人执行拉开接地刀闸操作时变成了合闸操作，监护人未能及时发现错误，以致铸成大错。
6. 值长缺乏电网观念，没有站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。