关于98年11月28日某变电所误操作事故的通报

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九八年十一月二十八日，110kV某变电所发生一起由于当班人员多次擅自离岗，导致无人监护、单人操作，跑错间隔带负荷误拉10kV闸刀的恶性误操作事故。现将事故情况和整改措施通报如下：
一、事故经过
11月28日19时57分，调度为处理10kV虹桥线线路分支故障发令给变电所，因当班正值马XX已于18时左右擅自离开变电所，由备班人员陆XX接电话，陆在告知调度“当班正值不在”后，接受了“虹桥611线由运行改为线路检修”的操作命令。陆接令后即传呼马，随后自己填写了操作票。因马迟迟未到，陆在未向上级汇报的情况下，违章进行了单人操作，于20时13分操作完毕并汇报调度。之后，马回到变电所，补签了停役操作票，又在未接到调度复役操作令的情况下，填写了虹桥线由线路检修改为运行的操作票，并对陆讲“复役操作票已开好，送电时你自己操作好了，我还要出去”。陆提出这样不行，但马XX仍于20时30分左右在明知就要进行复役操作的情况下，再次擅自离开变电所。
20时54分线路工作结束，调发令“虹桥611线由线路检修改为运行”，陆再次违章单人接令、单人操作。陆在拆除线路接地线后，于20时58分在应“合上虹桥611线母线闸刀”时跑错间隔，并用程序锁解锁钥匙解锁，带负荷误拉了相邻的高新613线母线闸刀，造成10kVⅠ段母线短路，高新线母线闸刀烧毁，10kV母分#1闸刀处母线三相瓷瓶烧坏，城区较大面积停电。经检修队连夜抢修于次日6时37分10kVⅠ段母线恢复送电，少送电量3.7万千瓦时。
事故发生后马被陆传呼返回变电所，在操作票和运行日志上补填了有关记录。当得知因误操作造成事故后，马与陆串通编造了“马为操作人、陆为监护人，马在拆除接地线后，正在放接地线时，由陆误拉高新线母线闸刀”的事故过程和马在变电所的假象，隐瞒事故真相和严重违纪违规事实。
二、事故教训
这次事故是由于当班人员严重违反劳动纪律，玩忽职守，擅离岗位，以致造成单人接令、操作，无人监护情况下发生的，教训深刻。
1、事故当事人严重违反劳动纪律、安规和倒闸操作“六要十二步”等一系列安全生产的基本规章制度，而且在事故后编造事故过程，性质恶劣。
年初莫枝变事故发生后，全局整顿了劳动纪律，加强了现场安全管理，局和工区三令五申“二票三制”和“六要十二步”的严格执行。在事故之前，工区已对马近期的严重违反劳动纪律行为作过严肃批评和处理，对陆也因其基本技能素质较差于去年作了离岗培训一年的处理，还对变电所人员进行了调整。但事故当事人却对工区领导的多次教育和处理置若罔闻，阳奉阴违，毫无工作责任性和安全意识，无视劳动纪律和安全规定，最终导致事故。可见这次事故已非一般性质的误操作事故。
事故的一个重要教训是，再次说明了强化劳动纪律、严格执行基本安全规程的重要性和迫切性。同时，对个别安全意识极为淡薄，纪律严重松驰，连基本的岗位职责和应尽义务都不能履行，安全生产的基本制度都不能遵守的职工，不能掉以轻心，姑息放纵。
2、变电所的班组安全管理薄弱，长期来劳动纪律松驰，对违章现象和频繁的违纪情况，管理不严。工区虽然对变电所班组管理和人员素质上存在的问题采取了一些措施，但力度不够。为此切实加强班组建设，特别是加强少数班风不正、纪律松懈的班组管理，是应吸取的又一重要教训。
3、事故操作人违反有关规定，用万能钥匙解锁，使防误装置形同虚设，是事故的又一教训。
4、调度人员在明知变电所只有单人情况下，仍发布操作命令，也是应吸取的教训之一。
三、整改措施
1、在全局范围内进一步组织职工学习《劳动法》和《工会法》，开展职工权益和义务的讨论和教育，增强职工维护合法权益和履行应尽义务的法制意识，提高遵章守纪自觉性和工作责任性。
2、局和各单位组织由工会、劳资、安监、保卫等部门参加的检查组，定期不定期地进行班组现场的劳动、安全纪律检查。工区健全24小时值班制度，采用电话查岗、不定期抽查、重点查岗等措施，进行经常性的现场安全检查，加大现场检查力度。
3、整顿变电所班组，并对各变电所的班组管理情况进行检查，采取必要措施，加强班组管理。工区在调查摸底的基础上，整顿、调整变电所的值班方式。
4、加强变电所、调度部门通讯和录音设备的管理。调度所在年内完成各县调、工区的录音设备配置完善（已完成）。工区落实各变电所电话不作他用的措施，并加强操作专用录音机的管理。
5、杜绝变电所单人接受正令、操作，重申当值人员不得单人接受操作正令。工区应在操作前对变电所的值班力量进行确认，调度（包括各县调）应配合工区在操作前变电所的值班人员进行核对，不符合安全规定的不得发布操作命令。具体流程由工区在提出，经区调审核后实施。
6、加快变电所无人、少人值班改造进度。调度所会同设计所在99年1月前拟订XX变电所综合自动化改造方案。同时，由工区在讨论、论证基础上提出组建区域操作班的方案，由99年2月前报局审定。
7、加强对防误装置的管理。检修部门（工区配合）对各变电所的防误装置进行全面检查，对有关缺陷进行专项整治，并落实防误装置管理专职，按重要缺陷要求及时处理防误装置缺陷。
严格执行防误通用解锁钥匙的保管和使用规定，各变电所在执行工区现有规定的基础上，使用万能钥匙的须报工区值班人员同意。
四、事故责任及处理意见
1、当班正值马XX，无视局规局纪、劳动纪律和安全纪律，玩忽职守，特别是在明知有操作任务的情况下，不听劝阻，擅离岗位，造成备班人员再次单人接令、操作，导致事故发生，并隐瞒事故真相。对其严重违规违纪的事实，另行处理。
2、当值备班值班员陆XX，安全意识淡薄，业务素质差，对正值的严重违纪行为未作坚决抵制、不汇报上级，连续二次单人接令、违章操作，导致事故，并隐瞒事故真相，应负事故的直接、主要责任。依据《浙江省电力公司电力安全生产奖惩规定（试行）》第37条规定，给予行政记过处分，下岗培训一年。
3、中断变电运行工区、某变电所安全日。
4、对负有领导、管理责任的变电所班长、变电运行工区、分工区的有关领导、管理人员和局有关领导、部门按有关规定考核。
（体现职工对教育和处理置若罔闻，阳奉阴违，毫无工作责任性和安全意识，无视劳动纪律和安全规定，最终导致严重误操作事故，深刻的事故教训，要求加强学习，严格遵守变电操作“三要、六禁、九步”要求，杜绝类似事故发生。）