关于台州电业局地调误调度事故的通报

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10月9日，台州电业局地调当值调度员在紧急处理设备故障调整系统运行方式时，造成一起误调度事故。现将事故情况通报如下：
一、事故前运行方式
220kV龙门变110kV接线运行方式：110kV正、副母运行、110kV旁路开关母联运行，#1主变110kV开关副母运行、#2主变110kV开关正母运行，门水1831线、门环1833线正母运行，门西1838线副母运行，门岭1837线、门玉1832线计划检修。
二、事故简要经过
10月9日8时17分，台州地调当值正值陈××、副值周××接220kV龙门变值班员赵××汇报：#1主变35kV套管喷油。为避免#1主变故障扩大，防止#1主变紧急停运而造成#2主变严重过负荷跳闸，地调值班员根据《台州电网事故拉电序位表》，立即下达操作指令，紧急控制220kV龙门变35kV负荷，并及时将#1主变紧急退出运行。
为了减少玉环电网停电影响，台州地调当值值班员在隔离故障后，考虑将110kV运行方式及时进行调整，恢复玉环部分供电。在调整系统方式时，误认为220kV龙门变为正常接线方式（正常接线方式：#1、#2主变及110kV出线均逢单正母运行，逢双副母运行。而因#2主变110kV副母闸刀有缺陷，所以实际运行方式为：#2主变110kV开关正母运行，#1主变110kV开关副母运行），将门岭1837线改为运行合环操作后（此时两电源门岭1837线、#2主变110kV开关均在正母运行，#1主变停运），11时44分，当操作至龙门变110kV旁路开关由母联运行改为母联热备用（解环）时，造成连接在110kV副母上的门西1838线失压（运行方式：门西1838线一线带西青变、兴港变两变）。12时10分，下令将110kV旁路开关改为母联运行，恢复220kV龙门变110kV副母供电。事故造成西青变、兴港变2个110kV变电所短时停电，损失负荷15MW，电量约0.25万kWh。
三、事故原因
1、地调当值调度员安全意识不强、缺乏工作责任心，操作前未核对系统运行方式和现场110kV间隔设备的实际接排方式，严重违反调度操作管理制度是导致这次误调度事故的主要原因。
2、变电所值班人员执行“六要八步”流于形式，操作前未搞清110kV旁路开关（母联运行）解环的操作目的及后果，盲目操作是导致本次事故的重要原因。
3、地调调度交接班质量不高，对危险点预控措施落实不够到位，当值调度员在解环操作时按照习惯性思维错误地认为#2主变110kV开关在副母运行，这是导致本次事故的另一重要原因。
目前，省公司系统基建、技改、检修、操作运行等任务均相当繁重。因此要求各单位务必要认真吸取事故教训、举一反三，把各项确保安全的组织措施和技术措施落实到位；坚持深入开展反事故斗争，切实落实各级安全生产责任制，严格遵守各项安全生产规程、规定和制度，正确处理安全与速度、安全与效益、安全与质量之间的关系；加大现场反违章力度，克服麻痹松懈思想，防止人身、电网、主设备和误操作事故的发生。