关于云和县供电局“9、9”人身死亡事故的通报
详细内容
2005年9月9日，丽水电业局代管的云和县电力局石塘供电营业所在10千伏用户冰库高压配电工程（该工程由丽水七星电力有限公司云和分公司承建、石塘供电营业所人员施工）放线施工中，发生一起倒杆人身死亡事故，造成1人死亡。经云和局和丽水局初步调查，本起事故直接原因是由于现场作业人员没有认真执行有关技术规定，盲目施工，电杆埋深严重不足引起倒杆造成的，事故性质恶劣，后果严重，教训十分深刻。事故同时暴露出一些基层单位工程的业务承接、施工、监理、验收流程严重不规范，安全技术保证体系没落实，作业人员安全意识极其淡薄等问题。现将事故情况通报如下：
一、事故经过：
2005年7月底，云和县岭脚开发有限公司李军利到云和县电力局石塘供电营业所申请办理石塘镇岭脚村板栗冰库用电，石塘供电营业所受理申请后，由该所职工柳雄波（兼局设计室成员）进行项目设计，柳于8月6日完成了施工图设计和预算，且通知用户前来签订设计合同（合同至今尚未签订，设计资料也未交付）。8月11日用户李军利在石塘供电营业所兰小明带领下到丽水七星电力有限公司云和分公司（以下简称七星云和分公司，云和县电力局的用户业扩工程均委托七星云和分公司组织施工）要求尽快进行工程建设，并交了2.5万元工程预付款给七星云和分公司（未签订施工合同），七星云和分公司同意先发部分施工材料。石塘供电营业所在既未拿到设计资料和七星云和分公司的委托施工协议、施工联系单，也未编制施工方案和进行安全技术交底的情况下组织进行了工程施工。
由石塘供电营业所电管员兰小明（工作负责人）、黄建伟、谢世洪、高明项、专职电工厉礼华、许天德、刘小林及民工李利军、刘应忠、吴华文组成的施工队伍；从2005年8月21日开始对该工程进行施工，8月23日在6#杆洞开挖深度严重不够（实际埋深65cm，要求埋深170cm）的情况下未向供电营业所汇报而擅自立了杆（10m拔梢杆）。
在9月9日上午完成了8#一10#（终端杆）耐张段放、紧线工作后，下午14时10分开始进行5#—8#耐张段放、紧线工作，具体分工是厉礼华（死者）负责6#杆、刘小林负责7#杆的护线定位绑扎工作，高明项和3个民工负责放拉线，谢世洪负责5#杆耐张挂头工作，黄建伟负责8#杆紧线工作。当放完5#至8#耐张段的第一根导线（截面35mm2）尚未开始紧线时，15时左右6#杆因埋深严重不足发生倒杆，正在杆上的厉礼华随杆向公路侧（面向大号侧右边）倒下，扒在已倒的6#杆上。
事故发生后，现场施工人员随即赶到，将厉礼华的保险带与副带解下，将伤者抬至公路旁；一边拦下公路段的车，将伤者于15时35分送至云和县人民医院，医院立即组织抢救。15时38分石塘供电营业所所长柳青向分管生产副局长李克智汇报，李克智在接到报告后15时50分赶到县医院，联系组织多方力量进行全力救治。因伤者心血管破裂内出血过多，在经历了两个多小时的全力抢救无效，于18时10分死亡。〔死者厉礼华：男，1970年1月16日出生，初中文化程度，1999年8月至2004年12月，在石塘供电所从事抄表收费工作。2005年1月14日，经过农电体制改革录用为代理制职工（专职电工），分配在石塘供电所工作。〕
在医院进行抢救的同时，云和县电力局立即组织了生技、安监、云和供电所等有关人员奔赴事故现场开展事故调查。当晚20时云和县电力局领导组织召开了局安委会紧急会议，成立了事故调查小组、善后处理小组和职工情绪稳定小组。并告知丽水电业局安监处和云和县安全生产监督管理局，汇报了事故的简要情况。
二、事故原因分析以及暴露的问题
1、6#杆倒杆直接原因是杆子埋深仅65cm，严重不足引起（而且表面覆土松软）。在调查过程中，施工人员均表示知道规范、规定要求，明知实际埋深远少于规定要求，仍然强行立杆、登杆，反映了施工人员的安全、质量意识极其淡薄，并埋下了事故祸根。
2、工作负责人兰小明，在明知杆坑埋深不够情况下，强行立杆，立杆后又未对杆子进行加固补强处理。严重违章指挥，是导致本次事故的主要原因。
3、死者厉礼华安全意识极其淡薄，自我保护意识不强，明知杆子埋深严重不足，未提出异议和拒绝作业。也是造成本次事故的重要原因。
4、丽水七星公司、云和分公司管理意识不到位。供电所作为七星公司云和分公司承担具体施工的队伍，没有任务单，人员借用手续未办理。在这样混乱的管理模式下，供电所人员混岗，为事故埋下了隐患。
5、严重违反施工作业票制度和现场勘测制度。在整个工程施工过程中，只有1张立杆和1张紧线施工作业票。
6、石塘供电营业所所长柳青在明知道水泥杆埋深严重不足的情况下，仍然签发施工作业票，未履行自身安全职责。
7、石塘供电营业所在整个施工过程中，没有对现场进行全过程的监督检查、质量把关。
8、工程的组织流程严重不规范。从工程的申请办理—项目设计—工程的接收—任务的安排等环节的相关合同、协议没有签订，图纸没有交付。
9、工程的安全技术保证体系没落实。施工方案没有编制，安全技术交底没有进行。在不具备施工条件下进行施工。
三、防范措施
1、云和县电力局必须全面、认真、细致地对“9.9”倒杆人身死亡事故进行分析、讨论，针对事故暴露出的问题，举一反三，深刻吸取教训。要结合目前正在开展的“反事故斗争”、“基建安全月”以及我市电力系统的“反人身伤害专项活动”，按照丽水电业局《关于规范供电所安全管理的通知》要求，认真查找本单位存在的管理漏洞和安全隐患，立即组织整改，明确责任人和整改期限。特别对在建和运行中的杆塔基础、拉线埋深进行全面检查、整改，确保工作人员的作业安全。
2、加强安全教育和培训工作，切实提高员工业务素质和对危险因素的辨析力。重新组织一次全员《安规》和岗位技能考试，对考试不合格者要补考、重考，直至合格。特别是要加强对电管员、专职电工的安全、技术业务培训，在他们当中相当部分文化低，吸收新技术、新知识能力差，切实提高他们的岗位技能和必要的安全生产知识，才能采取正确的安全措施，对不具备作业人员基本条件的坚决予以辞退。供电所应加强对下属电工的管理，真正将其统一纳入统一的安全管理范畴。
3、加强安全监督管理，严格执行安全规程规定。要制定完善的施工方案，认真落实现场勘测制度和现场安全技术措施，严格执行安全技术交底制度。加大现场安全稽查与考核力度，严肃查处各类违章行为，以“三铁”手段反“三违”，确保施工现场作业安全。加快推进现场标准化、规范化作业，以规范和标准来约束员工的行为，确保施工作业过程中的人身安全。
4、丽水局、云和局要彻底梳理七星公司与分公司之间的关系，制定清晰的安全工作职责，对当前供电所“一套班子、两块牌子”承担两种工作任务的模式必须重新慎重思考并作出彻底的调整。
5、进一步规范工程的运转程序，对不合格的运转程序，立即组织整改、规范。根据《国家电网公司电力安全工作规程》对原有安全生产和安全管理规章制度进行全面梳理、修改完善。根据国网公司新修订的《安全生产工作奖惩规定》和《安全生产职责规范》来修订完善本单位的《安全生产工作奖惩规定实施细则》和《安全生产责任制》。
6、各单位要立即将本通报传达到每个职工， 结合本单位、班组实际， 查自身情况，认真组织分析讨论，吸取事故教训，举一反三，落实各项防范措施，防止类似事故的发生，避免职工再次受到伤害。单位领导应在各自管理范围深入推进反事故斗争活动，发动全体员工共同参与，采取扎实有效的事故防范措施确保各类现场职工的生命安全，切实做到“四不伤害”。