深圳市宝安区社区卫生服务全科服务模式研究(一)

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自２０世纪８０年代后期，特别是《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》出台以来，全国各地掀起了开展社区卫生服务的热潮。由于各地实际情况和特点不同，建立了不同形式和内容的服务模式，比如：以初级卫生保健站为基础建立的社区卫生服务网络，提供的社区卫生服务多以“人人保健”为核心内容；以疾病预防为基础的社区卫生服务网络提供慢性病防治为主要内容；以社区医疗网点为基础的社区卫生服务网络以提供社区医疗为主要内容，服务模式呈现多样化，但与政府提倡的“六位一体”存在较大的距离。深圳市宝安区社区卫生服务在服务模式方面走在了全国的前列。
　　１　深圳市宝安区社区卫生服务的全科服务模式
　　１．１　２００２年深圳市宝安区开展的社区卫生服务　２００２年深圳市宝安区有９２个站开展了计划免疫预防接种工作，接种对象３２ ３５８人；有８８个站开展了妇幼两个系统管理工作；已经建成较为完善的社区教育健康网络，共有健康教育宣传栏１５９个，每季度出版１期，共举办教育健康讲座５２６次，听课居民３２ ４６３人次，印发健康教育资料２０多万份，发放健康教育处方２８万多张；自１９９９年起率先开展糖尿病、高血压筛查共５０ ０１１人；系统管理的慢性病人４ ２７５人；开展居民体检２１５ ８５２人，已建社区居民健康档案４０ ８３９户，共计１１９ ０３２人，其中暂住人口８７１ ９１８人；６０岁以上老人建档１３ ６２２人，其中特殊老人４ ７９６人；建档系统管理的慢性病人４ ２７５人；孕产妇系统管理５ ４０２人，０～３岁儿童系统管理１２ １１８人；残疾人专案管理７１４人；２００２年全区社康诊疗１２９?郾５万人次(不包括医院周围站数字)，约占全区总诊疗人次的２５％左右；２００１年９月开始，与计生部门共同开展“计卫联手、育医结合”试点工作，２００３年７月对首批４个点授予“计划生育优质服务点”牌匾，正式开展计生技术服务试点工作；全区１００个社康站同时与残联合作举办的“残疾人社区康复站”，开展残疾人康复工作。
　　１．２　全科服务模式　仅就以上社区卫生服务工作内容来看，宝安区的社区卫生服务覆盖了疾病预防、常见病和多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技术服务和特殊人群保健等内容，基本实现政府提倡的“六位一体”的服务模式，与国外的全科医学服务模式相比(１)，同样体现了以病人为中心、以家庭为单位、以社区为范围的照顾。这种具有宝安特色的社区卫生服务模式，我们称之为全科模式。
　　２　全科服务模式特点分析
　　深圳市宝安区的全科服务模式具有实现最佳卫生保健、实现最佳医疗服务、实现卫生服务公平和效率的显著特点(２)。
　　２．１　实现最佳卫生保健　(１)提供经济有效的公共卫生与个人服务。深圳市宝安区的社区卫生服务网络基本上能够保证绝大多数居民获得基本的、并且证明是经济有效的个人化服务，使现有的卫生经费能在现阶段获得最大的价值，满足居民的需要。(２)财政政策促进健康。目前，保安区各级政府、卫生局、医院已尽可能地采取行之有效的各种财政政策，用于奖励改善个人和社区居民健康的服务系统和服务提供者，提倡加强成本效益管理，鼓励将为个人卫生服务的公共和私人部分投资用于预防性服务、急性病的有效治疗以及旨在维持高生命质量的慢性病的管理，并强调社区卫生服务的优质性、连续性、协调性服务以及服务的可及性、可接受性、消费者的满意度等。(３)强调基层服务。在宝安区开展的社区服务内容中，基本上都是基层服务，包括保证实现基层服务的措施如提供足够的基础设施、建立健康档案、提供足够的医护人员等。(４)适当利用二级和三级医疗服务。在宝安区社区卫生服务中建立了双向转诊制度，社区个人需要专科性的医疗服务，一般由社区医生首诊后，由社区医生与当事人或其家属共同协商，在双方对所需的专科服务质量、可能的结果、可能发生的费用有所了解以后，由病人决定是否有必要看专科医生。
　　２．２　实现最佳医疗服务　(１)医疗服务更适应个人和社区。宝安区社区卫生服务提倡以人为中心，以健康为导向，以社区为基础，医疗服务与公共卫生体系紧密结合，促进个人和社区健康。实现这一目标主要依靠社区卫生服务人员特别是社区医生。他们既是医疗服务的提供者、决策者、与个人和社区的交流者，又是管理者和社区卫生保健团队的成员。正是宝安区各级管理者的重视，加强对社区卫生人员的管理与培训，使他们提供的服务更适应于个人与社区的需要。(２)争取每个居民都有他们熟悉的家庭医生(或保健服务提供者)，并为医生熟悉。深圳市宝安区通过契约式的服务、合作医疗、上门服务、健康咨询、建立健康档案、预约等多种形式，争取社区居民都有自己熟悉的家庭医生，社区医生通过各种服务形式熟悉社区居民，了解他们的生活状况、家庭和社区，这样，居民的大部分健康问题可以由社区医生负责处理，使医生、护士等社区团队人员与社区居民形成一种长期持久的信任关系。(３)对社区医疗保健人员进行培训，优质医疗服务。２０世纪９０年代后期以来，宝安区在人才培训方面做了大量的工作，如市卫生局举办了全科医学岗前培训学习班１２期，共５５０人次参加；经卫生部同意，同中山医科大学合作，１９９９年举办两年制全科医学专业证书班，学员５６人，现已毕业；举办了各种培训班，如计划免疫、妇幼保健、慢性病管理、老年保健、社康站长、信息管理、电脑操作培训班等１４期１ １８０人次；举办各类专题讲座１２次１ ２６０人次；并经常外出学习交流。
　　２．３　实现公平　社会主义市场经济体制的建立，使宝安区经济和社会生活出现勃勃生机。但随着这一体制的发展和完善，它与生俱来的内在自然性矛盾，也就是它的两重性，也在政治、经济、社会、医疗、卫生、生活等方面凸现出来，其中卫生服务的不公平性问题也日益突出。深圳市宝安区自１９９６年５月开始试点，１９９７年全面普及社区卫生服务，使社区内居民卫生资源的拥有量、卫生服务的可及性、可获得性大大提高，实现了全区范围内基本卫生服务的相对公平。
　　２．４　实现效率　仅仅就经济效益而言(１９９９年)，宝安社区卫生服务就有４个明显的特点：第一是固定资产投入少，如医院人均投入１０?郾２４万元，社康站投入２?郾０６万元；第二是政府年投入经费少，如医院每年人均职工补助经费１?郾７８万元，社康站补助０?郾３７万元；第三是社康站服务收费低，医院次均门诊收费７６?郾５２元，社康站收费４７?郾５０元；第四是社康站职工人均盈利水平高，达到每年每人１ ６１５?郾６元，医院平均每一职工亏损６ ４５４元。实现了社区卫生服务的经济效益，宝安区开展社区卫生服务更为重视社会效益，如为社区内所有居民建立健康档案，开展健康教育和健康促进，进行健康检查等活动，增进了居民的健康意识和水平。