卫生服务效率评估技术的进展(一)
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摘 要 我国卫生服务的低效率问题已经成为了我国卫生改革的一个重要方面，受到卫生政策研究者与制定者的关注。为了借鉴国外卫生服务效率测量经验，促进我国卫生服务效率评价与研究，对国际上的卫生服务效率评估方法和技术进行了综述性研究，介绍了生产函数、数据包络分析和随机前沿生产函数等计量经济学模型的构造，以及在卫生服务效率测量中的应用实例。
关键词 服务效率 生产函数 数据包络分析 随机前沿分析
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｐｏｌｉｃｙ－ｍａｋｅｒｓ ａｎｄ ｒｅｓｅａｒｃｈｅｒｓ ｐａｙ ｍｏｒｅ ａｔｔｅｎｔｉｏｎ ｔｏ ｈｏｗ ｔｏ ｍｅａｓｕｒｅ ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ ｏｆ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ ｒｅｃｅｎｔｌｙ．Ｉｎ ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ,ｔｈｒｅｅ ｍｅｔｈｏｄｓ ｗｅｒｅ ｄｉｓｃｕｓｓｅｄ ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｐｒｏｖｉｄｅ ｂｅｎｅｆｉｃｉａｌ ｌｅｓｓｏｎｓ．Ｔｈｅｙ ｉｎｃｌｕｄｅ ｉｎ ｐｒｏｄｕｃｔｉｖｉｔｙ ｆｕｎｃｔｉｏｎ,ｄａｔａ ｅｎｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ａｎａｌｙｓｉｓ ａｎｄ ｓｔｏｃｈａｓｔｉｃ ｆｒｏｎｔｉｅｒ ａｎａｌｙｓｉｓ．
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ,ｐｒｏｄｕｃｔｉｖｉｔｙ ｆｕｎｃｔｉｏｎ,ｄａｔａ ｅｎｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ａｎａｌｙｓｉｓ,ｓｔｏｃｈａｓｔｉｃ ｆｒｏｎｔｉｅｒ ａｎａｌｙｓｉｓ
卫生资源相对于人们无限的卫生服务需要来说是稀缺的，而人们又渴望从有限的卫生资源中获得最大化的健康产出和效用，因此，研究如何提高卫生服务的效率水平，是各国卫生政策制定者所关注的焦点问题。近年来，我国卫生系统的低效率问题已成为卫生政策研究和卫生改革的一个重要方面，但目前尚缺乏科学地测量卫生服务效率的方法和技术。本文详细讨论了几种目前国际上较为常用和先进的测量卫生服务效率的技术:生产函数、数据包络分析和随机前沿分析。以期为我国卫生系统的服务效率测量和分析提供可借鉴的应用实例，促进我国卫生服务效率研究和相关政策的制定，以实现合理配置和有效利用卫生资源，提高人们的健康水平。
１ 效率的定义
国际上公认的效率含义是指使用有限的资源实现系统产出最大化，具体包括３层意义：一是不浪费资源；二是以最小成本进行生产；三是产出的类型和数量符合人们的需要(１)。
１．１ 技术效率(Ｔｅｃｈｎｉｃａｌ ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ)
技术效率就是不浪费资源，通常用来衡量每个决策单元投入与产出之间的关系。当得到相同数量的产出而生产投入最少，或者使用相同的生产投入获得的产出最大时，决策单元达到了技术效率。相反如果决策单元同等数量的产出能够以更少的资源投入来获得，则决策单元是低技术效率的。
１．２ 生产性效率(Ｐｒｏｄｕｃｔｉｖｅ ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ)
因为，决策单元对于获得同样的产出可以有不同的方案或投入不同的生产要素组合，由此，导致决策单元每个方案具有不同的机会成本；而技术效率不能对决策单元的各种可供选择的方案或措施提供直接的比较。因此，在技术效率的基础上产生了生产性效率，或称之为成本—效益(Ｃｏｓｔ－ｅｆｆｅｃ-ｔｉｖｅｎｅｓｓ)。生产性效率的含义是使生产以最小的成本进行。
１．３ 配置效率(Ａｌｌｏｃａｔｉｖｅ ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ)
人们对于每一种产品和服务的期望效用是不同的，但是人们总是希望将资源投入到能够使人们效用最大化的生产过程中去。配置效率就是充分使用有限的资源去生产人们赋予最高价值和效用的产品类型和数量。从福利经济学的角度讲，当资源的配置能够使社会福利最大化时，决策单元即达到了配置效率。
技术效率阐明为了最大产出使用既定资源的重要性；生产性效率是选择成本最小的生产要素组合进行生产。二者合并可以总结为“恰当地做事”。配置效率则是“做恰当的事”。尽管三者之间存有包含关系，但是，面对有限的资源，生产效率的概念将会去除一些低效率的技术效率的资源投入组合，同样配置效率的概念将会去除那些低效率的生产效率的资源配置方式。
２ 常用的效率测量方法
对决策单元的效率可以从定性和定量２个方面进行描述。定性研究可以把握研究的方向，从宏观的层次上指导卫生政策的制定。而定量研究则可以通过建立决策单元的投入产出模型，预测某项卫生投入的可能健康产出，从而协调社会人群日益增长的卫生服务需要同可得性卫生资源之间的关系。常用来测量决策单元效率的方法有：生产函数、数据包络分析、随机前沿分析、比率分析方法、秩和比方法以及综合指数法等。在本文中重点介绍目前国际上较先进的３种模型。
２．１ 生产函数
生产函数是指在一定时期内和一定技术水平下，生产要素的投入量和产品或服务的产出量之间的关系。它表明一定数量的投入要素能产出的最大产量(２)。
应用生产函数测量卫生服务组织的效率有３个前提假设：(１)因为卫生服务组织不可能时时根据其健康产出进行生产要素的调整，以保证使用最佳的投入要素组合进行生产，所以，在分析卫生服务组织某一时期的生产状况时，假定这些投入要素是固定的。此时的生产函数可称为短期的生产函数。(２)生产函数反映了卫生服务组织投入和产出之间的技术关系，它表明了该组织在任何投入要素组合下可得到的最大产量。(３)生产函数表明生产是一个连续变动的过程，投入要素的数量和组合不断变化，从而引起产出的不断变化。
生产函数又可以分为柯布—道格拉斯生产函数、对数转换生产函数，以及经验模型等模型。测量卫生服务组织效率最常用的模型是柯布—道格拉斯生产函数和对数转换生产函数，下面将分别介绍这２种模型。
２．１．１ 柯布—道格拉斯(Ｃｏｂｂ－Ｄｏｕｇｌａｓ)生产函数。
Ｑ＝ＡＬαＫβ ①
在式①中Ｑ为产出，Ａ为常数项，Ｌ为劳动的数量，Ｋ为资本的数量，α和β分别表示劳动和资本的产出弹性系数。劳动产出弹性α为产量变化对劳动量变化的反映程度；资本产出弹性β为产量变化对资本变化的反映程度。
１９６３年Ｗａｌｔｅｒｓ对柯布—道格拉斯生产函数的性质和意义描述如下：(１)该函数为线性齐次函数。其中α＋β表示组织的规模收益和技术进步，如果α＋β ＞１则规模收益递增；α＋β＝１规模收益不变；α＋β＜ １规模收益递减。(２)如果α＜ １，当劳动力投入增加时劳动力的边际生产力递减。(３)投入替代弹性为１。
２．１．２ 对数转换生产函数。对数转换生产函数是Ｔａｙｌｏｒ公式的对数扩展形式，用于估计任何主观性函数的一般形式。１９８１年Ｍｏｎｔｆｏｒｔ对投入的对数转换模型进行了描述性说明：在对数转换模型中，替代弹性和产出弹性依赖于投入要素的利用水平。近年来，多数医院的生产函数及其成本函数使用对数转换模型进行估计，其结果反映更真实。
生产函数的用途：(１)估计生产规模效益的产出弹性。(２)评估投入替代弹性。(３)测量卫生服务组织的技术效率和配置效率。
２．２ 数据包络分析
数据包络分析(Ｄａｔａ Ｅｎｖｅｌｏｐｍｅｎｔ Ａｎａｌｙｓｉｓ,ＤＥＡ)是一种非参数、确定性的计量经济学分析方法，主要运用线性规划技术，求得决策单元的效率评分。ＤＥＡ通常用来分析决策单元确定性的生产或成本的前沿，测量决策单元的技术效率和配置效率以及规模收益。
ＤＥＡ的最早原型可以追溯到１９５７年Ｆａｒｒｅｌ在对英国农业生产力进行分析时提出的包络思想，因此，ＤＥＡ有时也称为Ｆａｒｒｅｌ型有效性分析法(３)。数据包络分析的确立是在１９７８年，首篇运用ＤＥＡ研究决策单元技术有效性的文章由美国运筹学家Ｃｈａｒｎｅｓ(４)在欧洲运筹学杂志上发表，后在Ｃｈａｒｎｅｓ和Ｃｏｏｐｅｒ等的大力倡导下，ＤＥＡ由单输入、单输出的工程效率概念逐步推广为多投入、多产出的同类决策单元(Ｄｅｃｉｓｉｏｎ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｕｎｉｔ,ＤＭＵ)有效性评价模型，应用于多个领域。
评价ＤＭＵ有效性的ＤＥＡ的经典模型为Ｃ２Ｒ(５)，此外还有评价技术有效性的Ｃ２ＧＳ２模型(６)、锥比率的Ｃ２ＷＨ模型(６)，具有无穷多个决策单元的Ｃ２Ｗ模型(７)和综合的Ｃ２ＷＹ模型(８)等。这些模型的提出和应用为ＤＥＡ的发展和完善起到了重要的作用，也为组织的效率分析提供了更好的研究手段。
在卫生经济学中应用比较多的是ＤＥＡ经典Ｃ２Ｒ模型，其模型如式②。其中Ｘ代表ＤＭＵ的投入，Ｙ代表ＤＭＵ的产出，ｓ＋，ｓ－是松弛变量，θ是ＤＭＵ的效率得分。
ＤＥＡ目前已经是评价卫生机构技术效率较为成熟和较为先进的方法之一，可以用来分析医院的资源管理和服务产出，是卫生服务研究的基准方法。ＤＥＡ在国外医院效率分析研究中的应用非常广，特别是近十几年ＤＥＡ的研究文献报道很多。
Ｓｈｅｒｍａｎ(９)(１９８４年)利用教学医院的数据，尝试使用ＤＥＡ进行有效性分析，并将结果同传统的效率分析方法结果比较，结论证明，ＤＥＡ能够更有效的为医院的管理者提供有用的信息，指导医院提高效率，降低服务成本。这是第一篇运用ＤＥＡ进行医院效率测量分析的研究报告，于１９８４年发表在Ｍｅｄ Ｃａｒｅ上，开创了ＤＥＡ在卫生经济学领域应用的先河。
Ｄｉｔｔｍａｎ(１０)(１９９１年)应用ＤＥＡ分析了医院的效率同当地的劳动力市场，卫生服务机构间的竞争以及服务区域内的人口学状况之间的关系。并提出了使用数据包络分析方法时应当注意的几个技术细节：(１)ＤＥＡ测量的效率是相对的效率，不能当成医院的绝对效率；(２)医院的投入要素与服务产出之间有密切的因果关系，当投入要素或是产出有所变化时，医院的效率得分将会有变化；(３)医院的效率得分和卫生资源的潜在服务能力有赖于医院对投入水平的控制。
Ｆｉｎｋｌｅｒ(１１)(１９９３)应用ＤＥＡ验证决策单元的价格和技术低效率。由于医院之间服务的对象在病种、病情方面不尽相同，因此，Ｆｉｎｋｌｅｒ提出应当使用病例综合指数消除医院之间的差异。从而使用ＤＥＡ得出医院的生产前沿面和成本效果前沿面。
Ａｔｈａｎａｓｓｏｐｏｕｌｏｓ(１２)(１９９９年)在文中提议将数据包络分析方法做出进一步的发展。可以在将投入的卫生资源转化为有效的卫生服务这一过程中政府职能的实现不影响到医院的效率。同时Ａｔｈａｎａｓｓｏｐｏｕｌｏｓ指出ＤＥＡ是一种测量相对效率的方法，所以，在测量决策单元的效率时应遵守以下规则：(１)效率得分等于１的决策单元为技术