关于金华电业局110kV白马变误操作事故的通报

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2003年12月21日，110kV白马变运行人员在操作“#2主变110KV开关由热备用改运行，110kV旁路开关由代#2主变110KV开关运行改对旁母充电”的过程中，发生一起由于擅自更改典型操作票操作顺序，造成2#主变差动保护动作三侧开关跳闸的误操作事故。现将事故情况通报如下：
一、事故前运行方式：
110kV白马变二台主变并列运行，事故前110kV旁路开关代#2主变110KV开关运行，#2主变110KV开关热备用状态。
二、事故简要经过：
12月20日，白马变2#主变保护改造，原有的2＃主变屏上的差动CT端子与原110kV旁路屏上的CT端子合并至现2＃主变屏上。工作结束后做保护带负荷试验，当做完110kV旁路开关代#2主变110KV开关运行的带负荷试验正常后，保护带负荷试验全部结束，#2主变110KV开关要恢复运行。21日00：36，金华地调下发正令：“#2主变110KV开关由热备用改运行，110kV旁路开关由代#2主变110KV开关运行改对旁母充电”，操作人员在拟写操作票时，擅自更改典型操作票的操作顺序，将退出#2主变差动保护和#2主变差动CT接入差动回路的操作步骤放到一次开关设备操作之后，因此当#2主变110KV开关改运行，110kV旁路开关改热备用时，110KV 侧差动CT实际未接入差动回路，造成#2主变差动保护动作跳闸。
三、事故原因和暴露出的主要问题
1、当值操作人员工作责任心差、安全意识不强，执行“六要八步”流于形式，擅自更改典型操作票的操作顺序，是造成此次误操作事故的主要原因。
当值操作人员业务技术水平不高，对主变纵差保护的原理以及二次电流回路与一次开关设备之间相互关系不清，这是导致这一事故发生的重要原因。
2、安全活动、安全学习流于形式，对省公司事故快报第五期通报的220KV珠山变误操作事故未引起足够的重视，把他人的事故当故事听，以致于发生同类事故。
3、反违章工作仍有差距，运行人员擅自修改典型操作票是严重的违章行为，而当值操作人员却可随意修改典型操作票，说明对违章的打击力度还未对有关人员构成巨大的压力，因此违章行为才会屡禁不止。
4、12月12日，220KV珠山变刚刚发生由于漏投1#主变220kV纵差CT连接片，造成1#主变差动保护动作三侧开关跳闸的误操作事故，仅仅过了10天，又发生110KV白马变的类似误操作事故，确实令人感到震惊。错误操作主变差动电流回路而导致的误操作事故在省公司系统已发生多次，教训已经很多了，现在应该反思为什么这类事故还在重复发生？安全教育、安全活动、岗位培训、违章考核等方面存在着哪些漏洞和薄弱环节？各单位有关部门，特别是运行管理部门和安监部门要深刻检讨自身的工作是否还有不足之处，如何进一步改进和提高，如何加强现场的安全管理和安全监督。一定要杜绝此类误操作事故的再次发生。省公司重申，各单位必须严格按照省公司近期发出的“关于进一步加强安全生产工作的紧急通知”要求，在基建、生产任务繁重的情况下，正确处理安全与进度、安全与效益之间的关系，认真汲取事故教训，举一反三，做好各项安全生产工作。各单位要组织有关人员，安全关口前移，深入生产、施工现场，落实事故通报的要求，落实各项反事故措施，尤其是要严格执行“两票三制”和“六要八步”操作管理规定及现场安全工作规程，加强现场安全稽查，加大违章打击力度，坚决遏制违章操作、误操作事故频发的势头，防止责任性事故重复发生，确保省公司年度安全生产目标的顺利实现。