某安装公司误登杆电伤坠落事故的通报
详细内容
1999年5月18日，某安装公司发生一起误登杆触电坠落人身事故，现将事故情况、原因、整改措施及处理意见通报如下：
一、事故经过
某安装公司线路二班，按照公司生技科周计划布置的“拔杆子工作”任务，计划于5月18日拔除某变门口线路移位后8根空砼杆。当天上班出工前，班组作了工作安排，工作任务为“某变拔杆”，口头指定张XX为工作负责人，金XX（负责工作地点附近的低压线路停电措施）、张X等四人为分负责人，工作班成员有阮学新、陈XX、杨XX、陈X（四人均为劳务工，明确为上杆人员，要求带好上杆工具）等十几人。在工作布置过程中，有关人员分别在站班会记录卡上签了名。
8时03分左右，工作班人员准备好扒杆、千斤等工具后乘座工程车出发，工作负责人随后乘吊机前往现场。约二十分钟后，工作班到达现场，随后负责低压停电措施的分负责人金XX叫四名上杆人员上杆工作，拆除附件，但未作具体分配，也没有落实监护人。其间，现场人员发现现场无导线的单杆共有九根，其中距8根空砼杆12米处的一根杆上有电缆等设备，并且有人提出电缆杆子是否有电，应验电。但金XX认为都是空杆子，未对工作范围作进一步核实，又因工作任务是拔空杆，现场人员均未带验电器，而未进行验电。随后工作负责人乘吊机到现场，进行吊机定位工作，此时工作班人员已开展工作。
8时34分，阮XX（伤者，男，21岁，系县劳动就业服务所劳务工，98年2月到单位工作）在无人监护情况下，误登运行中的铁路315线#1杆。在登杆过程中，左手臂攀拉同侧电缆头时造成引线相间短路，被电弧烧灼从约七米左右处坠下至泥地上，即送市第二医院抢救。经诊断烧伤面积28%（均为Ⅰ、Ⅱ度），左胸第6根肋骨骨折。
二、事故原因分析
这起性质恶劣的人身电伤并高空坠落事故，是由现场组织措施和安全技术措施不落实、严重违章指挥、违章作业等一系列原因造成的。根据国标GB6442-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》和《电业生产事故调查规程》（DL588-94），事故原因分析如下：
1、事故的直接原因是误登不属于作业范围的处于带电状态设备，工作前未进行验电，违章冒险作业，致使阮XX受电伤并高空坠落。
2、工作班成员越位违章指挥是事故主要的间接原因。低压停电措施分负责人在工作负责人未到位前，未弄清施工设备情况、落实监护人、确证杆上设备是否带电情况下，越位违章指挥。
3、现场的组织措施不落实是事故的间接原因之一。所指派的工作负责人不具备资格。对简单工作，不重视，未进行现场踏勘，拔杆未使用施工作业票，站班会卡流于形式。分工不明确，任务不清，事实上相当部分的工作人员对施工现场设备情况不了解，甚至不清楚应拔几根杆子，盲目施工。
4、现场安全技术措施不落实是事故的又一间接原因。拨杆附近有条低压线路，虽落实了停电措施负责人，但停电负责人未带验电器和短路接地线。在现场有人提出要对电缆杆子进行验电，未落实人员进行验电，违反安规第42、43条规定，严重违章。
5、职工素质、自我保护意识差也是应吸取的事故原因之一。工作负责人知道自己不能担任工作负责人，虽提出异议，但未坚持；到现场看到工作班未经布置已开展工作时，未及时制止。工作班人员在非工作负责人越位违章指挥时，无人制止。工作班人员在看到现场设备情况有疑问，虽提出对不明设备要进行验电，但在现场无验电器情况时未坚持。上杆人员在设备带电情况不清、没有验电器的情况下，盲目服从，上杆违章作业。
三、整改措施
这次事故暴露了安全管理不扎实，现场安全秩序混乱现象，违章指挥、作业等问题，教训深刻。按照“三不放过”原则，责成某安装公司落实下列整改措施：
1、制订开工前准备流程，认真执行，落实现场组织措施、安全措施和技术措施。执行现场踏勘制度。严肃现场站班会制度，工作负责人开工前必须进行“二交一查”，使工作人员清楚工作内容、工作任务和安全措施情况，站班会原则上要在作业现场进行。
2、加强安全管理工作，加大安全监督和考核力度。组织职工进行安全技能培训，深入开展反习惯性违章作业，及时纠正和制止违章作业现象。进一步组织职工特别是临时工学习《劳动法》和安全制度，提高自我保护意识，杜绝违章指挥，在安全生产上做到一视同仁。
3、杜绝无票工作，严格执行配电作业的工作票和施工作业票。按安规第31条规定，切实做好保证安全的组织措施。落实工作负责人职责，对工作负责人进行重新审核。进一步落实现场监护制度，严格执行安规第33条规定，落实监护区域和监护责任，真正做到监护到位。
4、落实保证安全的技术措施，严格执行停电、验电、接地措施。作业所需和个人的安全工器具，应在出工前和站班会上进行检查。
四、事故责任和处理意见
通过事故调查分析，根据实际伤害情况和事故的恶劣程度，参照《浙江省电力公司安全生产奖惩实施细则》和《安全生产奖惩规定》，事故有关责任者处理意见如下：
1、低压停电措施分负责人，在现场施工负责人未到位前，未弄清施工设备情况、未落实监护人、未确证杆上设备是否带电情况下发出上杆工作的指令，属严重的越位违章指挥，应负事故的主要责任，给予行政记过处分，下岗培训，并取消其工作负责人资格。
2、工作班人员（伤者），自我保护意识差，盲目服从，违反《安规》第42条规定，在未确定杆上设备是否带电，未进行验电情况下，违章登杆作业，应负事故的直接责任，因受伤暂不予追究。
3、线路二班班长，施工组织不落实，所指派的工作负责人不具备资格，又未使用施工作业票，应负事故的次要责任，给予警告处分。
4、工作负责人知道自己不能担任工作负责人，虽提出异议但未坚持，对工作交底不清，到达现场后对工作人员未经布置开展工作制止不够及时，应负事故的次要责任。鉴于其不具备工作负责人资格，免于行政处分。
5、公司经理、支部书记、副经理，对本次事故所暴露的现场安全管理混乱、组织措施不落实、职工安全素质差等问题负有领导责任，给予通报批评。
（违章作业、违章指挥造成人身伤亡事故，教训深刻，望举一反三，加强职工教育，加强反违章督察工作，坚决杜绝类似情况）