颈前路治疗脊髓型颈椎病的手术选择(一)
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作者：谭俊铭 叶晓健 袁文 史建刚 何海龙 李家顺 贾连顺
【关键词】 脊髓型颈椎病
摘要：〔目的〕探讨了32例脊髓型颈椎病（CSM）患者行颈前路手术的选择。〔方法〕〕对32例非手术治疗无效的脊髓型颈椎病患者，根据临床和影像学因素选择实施不同的颈前路手术，分别行单间隙椎间盘切除融合术、椎体次全切除减压融合固定术、椎体次全切+单间隙椎间盘切除融合术、2个椎体节段的椎体次全切，其中2例3节段的CSM患者Ⅱ期行颈后路椎板切除融合内固定术。〔结果〕32例术后随访2～28 a，平均22 a。术后按贾连顺的临床功能评估示优良率为9375%。〔结论〕须根据CSM患者的临床和影像学因素采用不同的颈前路手术，对多节段病变的患者必要时Ⅱ期辅以颈后路手术。
关键词：脊髓型颈椎病；手术；治疗
Abstract：〔Objective〕To discuss the surgical selection of anterior approachs for cervical spondylotic myelopathy(CSM)in 32 cases〔Method〕Thirtytwo cases of CSM without responding to nonoperative treatment were managed to different types of surgical techniques by anterior approch aording to each patients specific clinical and radiographic scenarioAnterior depression procedures consists of anterior cervical discectomy and fusion(ACDF),onelevel or twolevel corpectomy,hybrid ACDF and corpectomy procedures and two singlelevel corpectomies separated by a noncorpectomy levelTwo patients with threelevel disease had been performed posterior laminectomy and segmental fusion after 6 months of anterior procedure〔Result〕The duration of followup averaged 22 years(ranged,2～28 years)Aording to Jias criteria of functional assessment,9375% satisfactory rate was obtained〔Conclusion〕Selection of the appropriately anterior depression and fusion is based on a plete understanding of the factors responsible for patients clinical situations and imaging resultsThe addition of posterior segmental fusion to an anterior depression and fusion procedure should be considered in cases of multilevel(three or more)diseases of CSM with two stages of 6month intervals when necessary
Key words：Cervical spondylotic myelopathy(CSM)；Surgery；Treatment
脊髓型颈椎病（CSM）是以椎间盘退变为基础，相邻椎体后缘骨赘形成致脊髓压迫和(或)该节段的脊髓血供障碍而引起。手术治疗能可靠地阻止CSM的病程并改善大多数患者的功能。本文采用颈前路治疗32例CSM患者，探讨其手术选择。
1 临床资料
11 一般资料
本组32例，男18例，女14例。平均年龄535岁(35～64岁)，平均病程22 a（3个月～6 a）。
12 影像学检查
121 X线检查
全部病例常规摄颈椎正侧位及伸屈侧位X线片。其表现以颈椎退变为基本特征，如颈椎生理弧度减小或消失、椎间隙狭窄、椎体骨质增生等。其中4例伴发育性颈椎管狭窄(P＜075)。
122 CT扫描
椎管狭窄11例，椎体后缘增生合并椎间盘变性26例，单纯骨赘形成6例。
123 MRI
均行MRI检查，示不同程度椎体后缘骨赘和（或）椎间盘变性、病变节段脊髓受压。合并黄韧带增厚折皱后进入椎管内，在同一节段形成椎管前后嵌插5例；病变节段局部脊髓信号变化9例。其中单节段受累9例，2节段15例（其中相邻10例、非相邻5例），3节段6例，4节段2例。
13 临床表现
以四肢无力、麻木，躯干束带感，大小便功能障碍，颈项部不适、麻木、疼痛为主要症状，四肢肌力减退、肌张力增高、四肢腱反射活跃或亢进、Hoffmann征阳性为主要特征。
14 手术技术
均颈前入路，根据病变节段采用4种方法：
141 单间隙椎间盘切除融合术（anterior cervical discectomy and fuion，ACDF）12例（图1），包括单节段7例及非相邻2节段5例：将病变节段变性突出的椎间盘切除，相邻上下椎节椎体后缘骨赘及后纵韧带一并切除，保留椎间2终板的骨性部分，撑开椎间隙后采用自体髂骨融合。其中带锁钢板固定8例。
142 椎体次全切除12例，包括单节段2例和连续2节段病变10例。术中将确定切除椎体的上、下变性椎间盘予以切除，再切除椎体。须切除病变节段的后纵韧带和上、下椎体后缘骨赘，使减压节段硬膜囊全部裸露，清除椎体两侧残留部分的任何致压骨性物，两侧达椎弓根内侧。自体髂骨或切除椎骨骨屑填入钛网植入，再以带锁钢板固定。
143 椎体次全切+ACDF 5例及连续2椎体次全切1例3节段病变，可联合ACDF和椎体次全切；如连续3节段病变，可考虑将病变的2个椎体行椎体次全切。其操作技术同前，均行带锁钢板固定。其中2例因合并椎管狭窄于6个月后行后路椎板减压融合固定（图2）。
144 2个椎体节段的椎体次全切或椎体次全切+2节段的ACDF各1例。4节段病变，可考虑间隔1个椎体行上、下椎体的次全切除（图3）或采用2个单间隙减压和椎体次全切完成，均行带锁钢板固定。
151 骨性融合
静态X线标准为植骨块─椎体骨界面有骨小梁通过且无透明线；动态X线标准为水平移位＜35mm、成角＜20°且融合节段相邻棘突间运动＜1mm，随访至少2 a〔1〕。
152 临床功能
根据临床表现及影像学做出评估〔2〕。优：上、下肢运动功能正常或接近正常，自我感觉良好，无痛苦，排便功能正常，可参加轻体力劳动并生活自理。良：四肢运动功能明显改善，自我感觉较好，易疲劳，有时肢体无力，生活能自理。可：运动功能仍有限制，手指无力，下肢常无力，易跌倒，仅能借助手杖行走，生活尚可自理，有时需他人帮助。差：步态不稳，双手握物无力，不能做精细动作，常需卧床。