微波辅助肾部分切除术的研究进展(一)

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【摘要】 肾部分切除术是治疗原发性恶性肾肿瘤的标准手术方式之一，控制术中出血是手术成功的关键步骤。本文简要综述了微波辅助控制。肾部分切除术中出血的研究进展。

【关键词】 微波：肾部分切除术：肾肿瘤：出血

　　肾细胞癌(renal cell carcinoma，R)是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，大约占成人肿瘤的2.0%，占所有原发性恶性肾肿瘤的85%。美国1998年诊断30 000例肾癌新发病例，其中大部分为肿瘤直径小于3cm的小肾癌，12 000人死于该病[1-2]。保留肾单位的肾部分切除术是治疗小肾癌的常规标准手术方式。由于肾脏质地脆弱、血供丰富，肾部分切除术中易出血，因此控制术中出血是手术成功的关键步骤。近年来，作为一种新的手术辅助技术，微波在控制肾部分切除术术中出血方面成为国内外学者研究的热点。它具有安全、有效、操作简便等优点和良好的临床应用前景。

　　1 在开放性肾部分切除术中的应用

　　1.1 动物实验研究 1991年Muraki等[3]首次报道应用单极植入式微波电极辅助部分肾切除的动物研究。该实验用成年杂种犬10只，体重19.9±1.8kg，微波频率2450HHz，波长12cm。最大输出功率150W，微波针状电极直径为0.6mm，长度3cm。具体实验操作方法如下：首先开腹充分游离暴露肾脏，确定切除范围和针状电极穿刺角度，将电极刺入肾实质内，针状电极产生的热能使肾组织发生凝固性坏死，随后沿预切线刺入下个电极，电极间距为1.0cm，如此反复形成凝固性坏死区，然后用手术剪剪除凝固区肾脏组织。实验发现微波治疗功率50W持续30秒或者60W持续20秒可产生最佳的治疗效果：同时，微波对周边正常组织热损伤小。如能量过低，肾组织凝固坏死不彻底，无法达到控制出血的效果;能量过大，易引起组织炭化，影响凝固性坏死区的人小。作者认为微波可明显减少手术出血量和手术操作时间，效果优于传统方法，并避免了传统手术后可能出现的肾功能下降。

　　1.2 临床研究 1998年Naito S等[4]报道了4例肾肿瘤病人接受微波辅助的开放性肾部分切除术。术中未阻断肾蒂，其中3例获得成功，1例因切除断面有癌细胞改全肾切除。3例病人为单发肿瘤，平均大小1.9cm(1.2±2.3 cm)，肿瘤分期T1NOMO。微波频率为2450MHz，输出功率60W，4种针型电极长度为1.5～6.0cm，微波针状电极穿刺点间隔5～8mm，切割线距肿瘤边缘约5～8mm，凝固15～20次，每次60W持续约30秒，最后从凝固区剪除肿瘤组织，实施肾部分切除术。术后随访9～12月未发现肿瘤局部复发和转移。研究发现微波组织凝固器辅助肾部分切除，具有安全，有效，出血少及术中，术后并发症少等优点。但微波组织凝固器切割线的正确制定是确保手术安全有效的基本要求，术中注意不要损伤肾脏集合系统，预防术后尿瘘和出血的发生。

　　Yoshiyuki等[5]将34例病人随机分为3组，第1组14例用微波组织凝固器辅助肾脏楔形切除，术中肾蒂未分离阻断;第2组8例用微波辅助肾脏节段切除，术中肾蒂分离但未阻断;第3组12例用微波辅助肾脏横断切除，术中阻断肾蒂。研究发现：三组肿瘤大小有显著性差异(P=0.0113)，手术操作时间有显著性差异(P=0.0027)，手术失血量有显著性差异(P=0.0184)。作者认为：微波组织凝固器辅助肾脏的楔形切除安全有效，平均失血量为330ml，但随着肿瘤体积增大，切除范围增加，微波辅助肾脏节段、横断切除出血明显增多，如第3组虽阻断了肾蒂，但由于肾脏深部组织未被凝固，肾脏断面深处血管出血，平均出血约943ml。对于肾脏大范围的切除，联合其他的控制出血方法对于减少术中出血来说更加安全可行。木拉提・马合术提等[6]用微波组织凝固器在未阻断肾蒂情况下，对16例肾肿瘤病人行开放性肾部分切除术。1例同时行双侧肾部分切除术病人手术时间为325min，15例手术时间为90～220min，平均为180min;术中出血量45～450ml，平均80ml：术前术后病人血清肌酐的变化无显著性差异。作者认为微波组织凝固器用于肾脏部分切除术，其最大的优点是无需阻断肾蒂，对肾脏创伤小，肾脏断端已凝固无弥漫性出血，可在清晰手术视野中从容处理较大的出血点及切面漏尿口。同时凝固范围可根据针状电针，输出功率及凝固时间能人为地控制凝固组织的范围，使肾脏的操作限制在最小的范围内，从而最大限度地保护肾单位。

　　Yoshihiko等[7]回顾性观察了61例行微波组织凝固器辅助肾部分切除的肾癌病人，随访时间3～72个月，平均23.1±19.5个月。病人手术前后血清肌酐清除率的差异无统计学意义，肾功能无明显变化，术后5年生存率为87%，未见残肾内肿瘤复发及转移。作者认为微波辅助肾部分切除具有安全、有效、微创的优点，适用于单发、圆形或者椭圆形凸起于肾脏表面边界清晰的肾癌，肿瘤最大直径小于50mm的肾癌。慎用于直径大于50mm，深达肾脏组织内部，靠近肾门部或较大动脉的肿瘤，以免引起大出血和损伤肾脏集合系统。Fujimoto等[8]随访了121例T1期肾癌病人接受微波辅助肾部分切除的效果，手术前后肾功能无恶化，术后平均随访3.2年，5年生存率91%，107人无瘤生存，1例2年后出现肿瘤复发。

　　2 在腹腔镜肾部分切除中的应用

　　2.1 动物实验 1996年Banya等[9]报道在腹腔镜下进行微波凝固辅助肾部分切除的动物实验。该实验采用杂种犬，未钳夹肾蒂，微波频率2450MHz，波长12cm。术者将微波电极插入肾实质内，电极间距为5～10mm，凝固肾实质组织后，然后沿坏死区切除肾组织。术中出血量少，无腹膜后血肿、脓肿形成、肉眼梗死等并发症。作者认为微波辅助腹腔镜下肾部分切除可减少手术出血量，具有良好的临床应用前景。

　　2.2 临床研究 Yoshimura等[10]对6例。肾肿瘤病人在未钳夹肾蒂情况下，施行了腹腔镜微波辅助肾部分切除术。其中4例经腹膜腔内途径，2例经腹膜后腔途径。肿瘤直径11～25mm，平均手术时间186min (131±239min)，手术出血量很少。术中用超声探头扫描肿瘤组织，确定病变范围及深度后，术者将微波电极插入距离肾肿瘤边缘1cm肾实质内，电极间距为5～81ml，凝固5～23次，然后沿坏死区域切除肾肿瘤。所有肾手术切缘病理切片阴性。5例获得随访3～4个月，CT未发现肿瘤复发。研究发现微波辅助腹腔镜下肾部分切除适用于凸起于肾脏被膜表面的肿瘤，尤其是直径小于3cm的肿瘤。肿瘤直径过大时，切除易损伤肾脏集合系统。Terai A等[11]对18例小肾肿瘤病人行腹腔镜下微波辅助肾部分切除术，14位病人出血量极少，4位病人的出血量为100～400ml，平均手术时间240min(131±390min)。但此方法只适用于凸起于肾脏表面的肿瘤，且凝固后的肾创面组织松脆，缝合打结时易造成组织撕脱，不利于缝合。随访19月，CT未发现局部肿瘤的复发和远处转移。

　　3 微波辅助开放性肾部分切除术和腹腔镜肾部分切除术的优缺点

　　Yukio等[12]报道7例肾肿瘤行小切口开腹下微波辅助肾部分切除，手术操作时间157～275min，平均209min。术中失血量20～1200ml，平均525ml。作者认为小切口开腹下微波辅助肾部分切除与腹腔镜肾部分切除比较，具有手术视野开阔，对血管、肾脏集合系统的操作更方便、准确，同时避免了腹腔镜肾部分切除时频繁腹腔内通气引起的腹腔内气压增高和温度上升的缺点。

　　但Furuya等[13]对经腹膜后途径微波辅助腹腔镜下肾部分切除术与开放性肾部分切除术进行了对照，其中8人为治疗组，9人对照组。研究发现微波辅助腹腔镜下肾部分切除术平均手术操作时间221.9min，平均失血量137.5ml;微波辅助开放性肾部分切除术平均手术操作时间145.9min，平均失血量334.8ml。治疗组与对照组平均手术操作时间有显著性差异( P=0.0004)，平均失血量有显著性差异(P=0.012)。作者认为微波辅助腹腔镜下肾部分切除术较微波辅助开放性肾部分切除术在术中失血量，术后并发症的发生率，住院时间，术后恢复时间等方面有明显的优势。但有学者[14]指出微波辅助腹腔镜下肾部分切除，要考虑肿瘤的生长位置是否有利于腹腔镜操作，肾肿瘤直径不超过2 cm和手术者腹腔镜操作是否熟练等因素。