临床医学专业本科生临床思维能力培养的探讨

详细内容

一、培养学生临床思维能力重要性及传统的临床见习不足和缺陷 1． 高等医学院校的临床理论教学是按教材章节系统地教授学生已知疾病的临床表现，容易造就学生单一的纵向思维方式［3］。而临床医生的工作则是根据患者临床特征进行分析诊断疾病的过程。疾病的临床表现错综复杂，许多疾病的发生发展没有理论上的典型过程，相同的临床症状和体征可能是不同疾病的表现，而不同的临床症状和体征可能是同一种疾病的临床表现。怎样运用所学理论知识去分析复杂的症状、体征从而得出正确诊断，这就需要具有横向联系的临床思维方式。在传统的临床教学中带教教师培养学生素质、创新能力和临床思维能力的意识不强，从问病史、查体、辅助检查及其结果、诊断与鉴别诊断、治疗方案的制订等方面进行全程讲解。临床实践教学变成专业理论课教学的复述，学生没有时间和机会进行临床实践、独立思考、开拓思路，加之学生缺乏对创新能力和临床思维能力的重要性认识，致使学生不知怎样扩展思维，不知怎样从复杂的临床表现中去分析、推理、归纳、判断疾病。临床动手能力和临床思维能力不高，医学教育质量难以保证。 2． 高等医学教育由“精英教育”走向“大众化教育”，招生规模与临床实践教学资源紧张之间矛盾在我们医学院非常突出。我们临床医学院由于缺少自己的三优附属医院，临床实践教学只能在教学医院进行，招生规模扩大后临床实践教学需要教学医院医生帮助专职带教教师才能完成。然而教学医院医生们职责是做好临床医疗工作，教学工作量、带教质量与他们晋级、评优和报酬无必然联系，加之学校扩大招生规模重新建设新校区后金费紧张，给予他们带教费甚少。尤其是随着医疗体制改革对医院的冲击、医患关系敏感化和医学服务模式的转变，医院和各临床科室实行经济承包责任制，注重经济效益是第一位的，强调以病人为中心，给病人以选择医院、选择医生的权利; 加之病人自我保护意识和法律意识明显增强，致使医院带教医生限制医学生临床见习，对临床实践教学不够重视，缺乏积极性，在医疗工作繁忙时被动地应付临床教学［4］。基于上述诸多原因我校医学生临床思维能力不高，必须尝试新的临床教学方法来提高医学生临床思维能力。

二、方法

1． 学生临床思维能力培养方法: 带教教师在教学前预先熟悉科室住院病人病情，选择有代表性、有特点、从简单到复杂、从复杂到疑难的示教病案，作为学生临床思维能力培养的讨论病案。教师预先准备好将所要提出的问题及其答案和病案相关图片，为教学之用。医学生上午在医院临床见习时按事先分组( 每组 3 － 5 人，共 4 － 5 组) 让每组学生跟随一个管床医师进行临床查房，做详细病史资料采集，学习系统而规范的体格检查，查看辅助检查结果，分析病情，进行诊断和鉴别诊断，制订治疗方案等。每次查完房后，带教教师指定每组选择一个在理论课已学习的有代表性、有特点的典型病例，并且收集、整理该病例资料作为下午课堂发言材料。下午在学校多媒体实验室做病案讨论时，让每组选派一名代表介绍本组事先整理好的病例资料，然后教师以案例背景为基础以多媒体形式向学生逐层展示已整理好的该病例病史资料、体格检查资料、实验室检查结果。带教教师向学生展示完病案资料后按先后顺序逐层提 出诸如( 1) “该案例的临床特点和实验检查结果?”，( 2) “假如你是一名医生急诊收治该病人，结合现有病史、体征及实验室检查结果，你考虑哪些疾病? 还要考虑哪些疾病? 哪种疾病应作为第一诊断? 为什么? ( 3) 该病例的确切诊断是什么? 诊断依据是什么? 假若诊断依据不充分还需要做哪些实验室检查及影像学检查来支持你的诊断?”( 4) “该病例的治疗原则是什么? 怎样制定治疗方案?”等临床问题。由教师引导，让每一个问题都得到学生们“头脑风暴” ［5］式充分讨论，并请每组推荐学生发表自己的看法，其他学生补充。

教师对学生们的讨论、总结予补充肯定后，针对学生们在讨论中提出的相关疾病进行鉴别，并对学生们提出的各种问题进行解答，其后公布答案，最后教师对整个案例进行小结，并向学生们展示临床思维基础流程路线［6］ : ( 1) 询问病史( 主诉、症状、诊治经过、过去史、疫区接触史和月经生育史) 、做体格检查，也就是对患者病史资料和发病后临床表现，做详细地收集。( 2) 整理病例资料: 即对所获得的病人临床资料，进行归纳、分析，总结其临床特点。 ( 3) 扩展思维: 根据患者临床特点，要考虑哪些疾病? 这些疾病中的哪些症状与该病案的临床特点相符合? 要求学生们充分利用所学过的医学知识去独立思考。并要求学生们必要时课后查阅文献资料，去了解和发现那些少见的、罕见的或未知的疾病。( 4) 分析、鉴别: 针对上述所涉及的疾病，再进一步分析每种疾病的特点，并与病案的临床特点进行对比，找出每种疾病与病案资料的相同点和不同点。 ( 5) 确定初步诊断: 通过上述分析，筛选出与病案资料特点最吻合的疾病为初步诊断，并寻找诊断依据。找出病案中还需要完善的内容，进行补充。还需做什么实验室及辅助检查来进一步确定或排除所诊断的疾病。( 6) 根据诊断制定完善治疗方案，要对患者治疗结果进行随访，以利于修改、完善治疗方案。通过教师对临床思维流程路线详细讲解，在学生们头脑中留下深刻印象，然后按照流程路线的指引，由学生们自己进行分析不同类型的案例。学生们经过临床思维能力培养，体会到临床思维方法中的规律和最基本技能。

2． 研究学生临床思维能力培养效果的方法: 我们把经过临床思维能力培养的 03 级在校学生作为试验组，把未经过临床思维能力培养 01、02 级学生作为对照组。向试验组 923 名在校学生和对照组已在 6 家教学医院工作的我校毕业生发放调查问卷，学生调查问卷内容: “你认为在见习期间有无必要进行临床思维能力培养? 你是否对见习期间临床思维培训感到满意? 通过见习期间进行临床思维能力培训，你是否增强了对临床思维基本方法的认识? 经过 6 个月的临床实习，你在 6 个月的临床实习中是否用过临床思维基本流程路线? 效果如何?”等问题。收回试验组学生调查问卷 923 份，收回对照组学生调查问卷 112 份。向实习医院带教教师发放调查问卷，带教教师调查问卷内容: “你认为我校学生专业理论知识扎实吗? 体格检查做得怎样? 体检是否规范? 基本操作技术是否娴熟? 临床思维能力如何?”等问题，收回实习医院带教教师调查问卷 325 份。向用人单位发放调查问卷，调查问卷内容: “贵单位对我校毕业生工作能力是否满意? 诊断和治疗常见病和多发病的能力怎样?”等问题，收回用人单位调查问卷 70 份。我们将这些调查问卷反馈回校的信息进行汇总，对调查问卷反馈信息和学生在校考试成绩做对比研究，观察学生临床思维能力培训效果。毕业生执业医师首次考试成绩根据《医师资格考试医学综合笔试学科成绩分析报告》由国家医学考试中心提供，学生考研信息、在校考试成绩分别由临床医学院学工科和教务科提供。（本论文由上海论文网://shlunwen. 整理提供，如需转载，请注明出处或联系我们的客服人员）