高血压脑出血个体化治疗的临床分析(一)
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作者：康宏建，李晓红，王保安，周涛
〔摘要〕 目的 探讨高血压脑出血治疗中手术时机和方式的个体化选择临床意义。方法 回顾性分析我科2003～2006年治疗的167例幕上高血压脑出血的临床资料。根据出血量、发病时间、血肿部位、GCS评分、是否发生脑疝，以及病人年龄、身体状况、有无合并症等进行综合分析，采用常规开颅手术、小骨窗手术、锥孔穿刺引流手术方式进行治疗。结果 近期总的优良率为26.35%，死亡率为20.36%；远期总的优良率71.8%，死亡率2.56%。结论 高血压脑出血的治疗应根据病人入院时病情进行综合分析，采用个体化评估选择治疗方案，可有效降低死亡率和致残率，提高临床治疗效果。
〔关键词〕 高血压脑出血；个体化；手术时机
Clinical analysis of hypertensive cerebral hemorrhage with individual management
〔Abstract〕 Objective To explore the operative time and management of hypertensive cerebral hemorrhage，and to design the individualized treatment options.Methods Clinical data of 167 patients treated from 2003 to 2006 were analyzed retrospectively.Aording to hematoma volume，site，GCS categories，herniation or no，and patient’s physical condition，etc，different surgical treatment，including large standard traumatic bone flap craniotomy，small hole craniotomy and drill drainage，were performed，respectively.Results Excellent neurological cases represented 26.35%，and dead cases 20.36% in the near postoperative follow-up；but the former represented 71.8%，and the latter 2.56% in the long-term postoperative follow-up.Conclusion Individualization surgical planning is necessary aording to the disease condition.It can improve the curative effect，and significantly reduce the mortality and disability.
〔Key words〕 hypertensive cerebral hemorrhage；individualization；operative time
高血压脑出血是临床常见病，具有高发病率、高死亡率、高致残率等特性。CT、MRI的临床普及使高血压脑出血准确定位和定量变得简单易行，也为临床选择多种治疗方案提供了技术保障。我科从2003年6月～2006年6月根据病人病情综合分析，采用个体化治疗方案治疗167例幕上高血压脑出血病人，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 167例幕上高血压脑出血病例均符合第四届全国脑血管病会议的诊断标准，并经颅脑CT证实。开颅手术组94例，其中男59例，女35例，年龄31～77岁，平均57.7岁，有高血压病史3～27年，GCS评分：3～5分32例，6～8分53例，9～12分9例，其中瞳孔散大38例；锥孔穿刺引流组：73例，男42例，女31例，年龄46～83岁，平均65.2岁，有高血压病史2～31年，GCS评分：3～5分3例，6～8分29例，9～12分34例，13～15分7例，其中瞳孔散大4例。
1.2 影像学资料（颅脑CT） 开颅手术组：出血部位，皮层下14例，外囊25例，内囊基底节43例，丘脑12例；血肿量：30～49 ml 19例，50～69 ml 44例，>70 ml 31例，血肿破入脑室27例。穿刺引流组：出血部位，皮层下6例，外囊12例，内囊基底节35例，丘脑20例；血肿量，30～49 ml 47例，51～69 ml 24例，>70 ml 2例，血肿破入脑室21例。
1.3 手术距发病时间 开颅手术组：6 h以内57例（60.64%），6～24 h 27例（28.72%），24 h以上10例（10.64%）；穿刺引流组： 6 h以内3例（4.11%），6～24 h 46例（63.01%），24 h以上24例（32.88%）。
1.4 个体化治疗方案选择依据 （1）根据高血压脑出血分级，Ⅰ～Ⅲ级可行锥孔穿刺引流，Ⅳ级开颅手术清除血肿，妥善止血；（2）出血时间和血肿大小，发病大于6 h，血肿稳定，少于50 ml者，可行锥孔穿刺引流，而大于70 ml者多需开颅手术清除血肿；（3）血肿形态及部位，皮层下、外囊出血或形态不规则者行开颅手术，内囊、丘脑出血，形态近球形者可行锥孔穿刺引流；（4）脑疝、形成脑疝者必须开颅手术清除血肿，无脑疝可行锥孔穿刺血肿引流；（5）同时参考病人年龄、一般状况、发病时血压、有无合并糖尿病、心肺疾病等情况以及病人家属意见。
1.5 手术方法 常规手术采用颞肌下减压或颅骨骨瓣术式，小骨窗以CT定位，头皮4～6 cm直切口，2.5～3 cm小骨窗。皮层切口取颞中回、颞上回或经侧裂岛叶入路，小骨窗多采用颞上回1～1.5 cm皮层切口即可；锥孔穿刺引流依据CT定位，确定穿刺点，穿刺径路和深度，用8F或12F硅胶管穿刺（导丝引导），首次抽吸出原血肿量的10%～30%即可，固定引流管，用生理盐水5～10 ml加尿激酶1～2万u，2～3次/d，动态复查CT观察血肿变化，残余血肿少于10%～20%时可拔管。血肿破入脑室者一律放置脑室引流。术后控制血压，以防过高或过低，控制颅内压，加强营养支持，加强护理、预防并发症，特别是肺部感染、上消化道出血等。
1.6 疗效评定标准 近期疗效：以病人出院时GOS评分。远期疗效：病人手术后6个月GOS评分。优良：痊愈或轻残；中：重残，生活不能自理；差：植物存活或死亡。
2 结果
2.1 近期疗效 见表1、表2。到病人出院时为止，近期总的优良率为26.35%，植物存活状态5例，死亡34例，死亡率为20.36%。开颅手术组优良率19.15%，死亡率30.85%；锥孔穿刺引流组优良率35.62%，死亡率13.70%。 表1 手术组近期疗效表2 锥孔穿刺引流组近期疗效
2.2 远期疗效 见表3、表4。出院133例，采用病人门诊复查或电话随访方法有效随访117例，时间为6～36个月不等，以手术后6个月的GOS评分综合评判。远期总的优良率为71.8%，植物存活状态5例中，电话随访2例均死亡。开颅手术组优良率为62.07%，死亡率为3.45%；锥孔穿刺引流组优良率为81.36%，死亡率为1.69%。 表3 手术组远期疗效 例表4 锥孔穿刺引流组远期疗效