强化季度分析 防范医疗纠纷(一)

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作者：张天鉴,李园园，张波，任渝江

【关键词】 病历分析;管理;防范;医疗纠纷

　为加强兵力质量的环节控制，我们按照《医疗制度管理规范》进行季度病历质量分析，实践证明，进行定期病例质量检查，有利医院防范医疗纠纷，现就我院2009年7月～9月出院病历质量分析情况报告如下。

　　1 主要问题

　　共调阅出院病历4345份，其中216份存在问题386处(次)。主要为：婚姻史及生育史过于简单或无生育史内容28份，新入院病人连续前三日病程记录记录不全19份，入院记录缺年龄缺单位12份，首次病程记录及首次上级医生查房记录无诊断依据和鉴别诊断内容13份，入院记录体格检查中，心率未填写8份，无术后连续三日病程记录1份，确诊日期与最后诊断日期不一致46份，首页中损伤的外部原因、出院科室及出院日期未填43例，入院前三日无连续三日病程记录41份，缺诊断、用药及疗效分析记录37份，现病史中缺少对主要阳性症状及重要阴性症状的描述28份，首次上级医生查房记录与首次病程记录雷同，除首次、入院录外，部分病历内容为复制后稍加修改，个别病程记录内容完全相同23份，病历中存在错别字16份，病程记录中未记录及分析重要的检查及化验报告内容11份，出院无上级医生意见及指示内容8份，体格检查与专科描述前后矛盾6份，患者要求出院但无自愿出院同意书5份，漏填医院感染21分，传染病漏报、迟报14份，危重病历在报病危后主任/副主任医师12小时内未查房4份。抢救记录无上级医生参与2份。

　　2 原因分析

　　2.1 粘贴现象过多 因电子病历储存各种病历模板，书写病历实际上是修改模板的过程。因操作中“粘贴、修改”原因，初始病历存在着大量信息垃圾，有的医生不根据患者的体征、病情，认真地修改编写模板病历，甚至易见的质量问题也没有及时发现和修改，而是敷衍了事，造成病变部位张冠李戴，前后、左右、或上下不分，性别不分，在年龄上老幼不分;如在现病史描述中，损伤部位本来在左侧，描述却为在右侧，使人真假难辨。个人史描述还出现男同志有月经史，女同志有提睾反射。体格检查中各个部位体征的描述千篇一律，没有个性和特点。有的手术记录右侧肢体手术，可记录写成左侧肢体，使人难以断定是否开错刀;甚至出现新入院病人就有全套的手术记录、术后记录、抢救记录、出院小结等内容。

　　2.2 错别字或符号错误 微机操作不熟练，不仔细修改，错别字较多。如用汉语拼音输入法输人时，常常将汉字音同形不同的字在病历上写错，如将“趾”写成“指”，“腮”写成“鳃”，“脓”写成“浓”等。有的将很重要的化验单位写错，如将血常规中白细胞计数“5.1×109/L”写成“5.1g/L"，血糖“4.7mmol/L”写成“4.7umo1/L";五笔及拼音输入时多字，如“签字为凭”写成“签名册字为凭”，“左侧”写成“左右侧”等等。有的将关键词搞错，如将“左”写成“右”，“上”写成“下”等。

　　2.3 职业道德观念淡漠 按照《医疗护理技术操作常规》，首次病程录8小时内完成，入院录24小时内完成，手术记录应在术后24小时内完成(特殊情况例外)，可是有些医生职业道德观念淡漠。为了应付自动监控，常常将病历先签，等自己有空时再慢慢写及修改，时间一长，内容忘记修改，病历前后矛盾，易导致医疗纠纷的发生。不及时查房，不按时记病程记录，而是凭空捏造，追加和补写记录。在住院前出现的感染，在病程录中无描述。医生为图省事，复制病程记录，不能真实反映疾病发生、发展、转归情况，其病历无临床意义和医疗科研价值。

　　2.4 婚姻史及生育史简单 患者不愿讲婚姻史及生育史涉及隐私，或捏造虚假信息。还有部分医师因害怕侵犯他人隐私或不想过多了解他人隐私。

　　2.5 医院感染、传染病漏报 为减轻麻烦，直接不填不报，或在填写出院病历的太匆忙，时间紧，来不及填写。再次拿到病历时又忘填写。在报传染病时，需要填大量数据，为减少麻烦，不填不报。

　　2.6 协议书用词、用语不当 特殊药物、器械、自请出院、各种知情协议书等漏签、少签。

　　2.7 病情不分析或未记录 对已明确诊断的未及时下诊断，或对复杂病情变化未分析，未及时诊断等。对上级医师意见未及时记录，或按上级医师指示处理后未记录等等。忘写、忘签，或24小时内写2次记录。

　　2.8 法律意识淡化 病历真实地记录着患者疾病的症状(如体征、诊断、治疗、护理和检查等)，为举足轻重的法律证据。随着医学模式的转变，使医疗过程变得透明。病案公开作为病人的一种权利已是不争的事实。但医务人员法律意识淡化，不如实记录，一旦出现医疗纠纷、司法取证时将会使之处于十分被动和尴尬的境地，甚至触犯刑法。