重视同病类证和同病类治的研究(一)

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【摘要】 病证关系除“同病异证”和“异病同证”外，还表现为“同病类证”。同病类证是指同一疾病患者具有相同的中医主证，个体之间只是兼夹证的差异，因此治疗上可运用中医类治法，即在应用主方治疗的基础上根据兼夹证适当加减。同病类证强调病和证的同质性，使辨病治疗和辨证治疗有更高的融合度。加强对同病类证和同病类治的研究是中西医结合的一项重要内容，有利于用现代科学方法阐明中医证的内涵，也有利于发扬中医辨证施治的优势和个体化治疗的特色。同病类证和同病类治对临床医师掌握方证相应的辨证能力提出了更高的要求。

【关键词】 证候; 辨证; 辨病论治

　　Abstract: Apart from "different syndrome plexes in the same disease" and "the same syndrome plex in different diseases", another relationship between disease and syndrome plex is "analogous syndrome plex in the same disease" which means that the patients who suffer from the same disease manifest the mon basic syndrome plex in spite of slight differences in their aompanying symptoms. So we can use a basic Chinese herb formula to treat these patients through slightly modifying the prescription for the sake of their aompanying symptoms when giving the medicine to each patient. The principle of "analogous syndrome plex in the same disease" emphasizes the homogenicity of disease and syndrome plex, further integrating "treatment based on the disease?diagnosis" and "treatment based on the syndrome plex?differentiation". It is important to study the principles of "analogous syndrome plex in the same disease and treating the same disease with analogous methods". This will be beneficial to both interpretation of the connotation of syndrome plex with modern science and technique, and development of the advantages of syndrome differentiation treatment and individualized treatment in traditional Chinese medicine. The clinicians should fully understand the theory of "formula corresponding to the syndrome plex" and treat the patients based on syndrome differentiation.

　　Keywords: symptom plex; syndrome differentiation; diseases differentiation treatments

　　在中西医结合领域，病证关系一直是个令人关注的专题。辨病治疗和辨证治疗各具特色，病证结合有利于吸收中西医两种不同医学体系各自在收集患者信息，分析归纳，并最终得出诊断结论方面的优势，指导临床合理用药。“同病异证”和“异病同证”病证结合观的提出，对中医现代化和中西医结合产生了积极的影响。但在临床实践中我们感到病证关系在很多场合还有另一种表现形式：“同病类证”。即同一疾病的患者，从中医看具有相同或类似的主证，只是兼夹证有所差异。对“同病类证”的深入探讨同样是病证关系研究的一项重要内容。

　　1 “同病异证”和“异病同证”

　　病证结合的前提是充分认识病证两者的联系和差异。面对一个患者，无论是辨病还是辨证，对象是同一客体，只是科学思维方式和适用理论体系的不同，得出了疾病诊断或证型诊断的不同结论，实际上是两种医学理论对同一病变不同的理解和表达，而这一表达又直接与各自的治疗理论和治疗手段相衔接。沈自尹院士在总结前人经验的基础上，提出了“同病异证”、“异病同证”和“同病异治”、“异病同治”这一著名的中西医结合观点，为病证结合搭建了平台；根据这一理论，对具有肾阳虚证表现的多种疾病进行了肾虚证科学内涵的理论和临床研究，并在此基础上形成了“辨病与辨证相结合”的中西医结合临床治疗思路，对中西医结合学科的发展作出了重要贡献〔1〕。

　　2 “同病类证”

　　有人将“同病异证”和“异病同证”形象地称为病证关系的“经纬论”，同一疾病表现为几种不同的中医证型，而同一种证型可散见于不同的疾病，它反映了病证关系的一个重要侧面。“同病异证”主要强调“病”与“证”之间的异质性，但同一种疾病，特别是处于同一病变阶段的患者，在病与证之间还存在同质性，这在以往强调不够，甚至担心提出这一观点会贬低中医辨证论治的特色和优势，其实不然。病证之间的同质性不仅体现在同一疾病患者具有现代医学意义上相同的代谢、形态和功能的改变；在很多情况下，特别是处于同一病变阶段的患者，还表现出相同或相近的基本辨证要素。按照中医理论分析，这时患者的主证相同或相近，相互之间的辨证要素大同小异，其证型差异与中医的类证十分相似。这时的病证关系与其说是“同病异证”，还不如说是“同病类证”更为恰当。因此，病证之间，既有同病异证，也有同病类证。提出同病类证的观点，既强调同病的共性规律，又兼顾了因不同个体对相同致病因子的特殊反应性而出现的证的差异。

　　3 方证相应和类证理论

　　“同病类证”是在中医方证相应的理论上衍化而来，中医类证理论是方证相应理论的重要组成部分。方证相应源于张仲景《伤寒论》。方证相应的第一要旨是“有是证，用是方”，方与证丝丝入扣，紧密对应〔2〕。宋代伤寒家朱肱将方证称为“药证”，药证未必按照中医常规理法辨得，而是通过长期临床实践总结出来的一种方剂适应症辨证，一旦方证对应，取效极高。柯韵伯在《伤寒来苏集》中所说“仲景之方，因病而设，非因经而设，见此症便与此方，是仲景活法”即是指此。根据方证相应的原则，方剂必须随着证候的变化而变化，即方随证移；但只要主证不变，纵然出现一些兼夹或类似证，也可套用正方，只是须随证加减。这就是中医的类证、类方和类证证治。朱肱《类证活人书》曰：“仲景伤寒方一百一十三首，病与方相应，乃用正方，科有差别，即随证加减。”徐灵胎《医学源流论》亦曰：“其病大端相同，而所现之症或不同，则不必更立一方，即于是方之内，因其现症之异，而为之加减。”在《伤寒论》中，对类证采用主方基础上加减组成类方进行治疗的例子比比皆是。如十三条“太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之”；十四条“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”；二十一条“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”；二十二条“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”。这里张仲景对符合桂枝汤主证的一些类证，通过加葛根、麻黄，去芍药及去芍药加附子等组成类方，在主证、主方基本不变的前提下做到证微变，方微调，确保疗效。

　　4 方证相应和类证理论对病证结合的启示

　　方证相应和类证证治是中医辨证论治的原则性和灵活性相结合的高度体现，自张仲景始，类证辨治在中医临床发挥了重要作用。尽管《伤寒论》及后世医家所述的类证未必完全是现代意义上的同一疾病，但方证相应及类证证治的思维方式和诊治原则对于指导病证结合有不可低估的重要意义，我们完全有理由将符合同病类证模式的“病”视作“方证”或类证的“主证”。

　　目前临床诊治病人往往先作出疾病诊断，然后根据中医理论辨治。许多疾病制订了中医辨证分型的标准或指导意见，一种疾病可分为多种不同的中医辨证类型。如1987年全国中医急诊会议制订的胸痹心痛证类（相当于不稳定心绞痛）诊断标准就分为气阴两虚、心阳不振、心血亏损、痰浊闭塞、心血瘀阻和寒凝气滞等6型。这样分型虽然细致入微，但会给临床应用带来一定困难，也使可操作性受到影响；其合理性也应存疑，因为临床患者证候错综复杂，各种兼夹证和变证纷现，同一个患者可同时出现几种证型的临床表现，一味套用这种分型方式就会使人无所适从；更重要的是，这种分型过度强调了患者的个性，忽略了同一疾病患者的共性。以不稳定心绞痛为例，其斑块破裂、出血造成管腔不全堵塞性血栓形成，或内膜损伤诱发血管痉挛，或斑块因脂质浸润而增大，或内皮下血肿挤压使其管腔狭窄明显加重是基本诱发因素。当然，更深层次的原因可能与炎症反应加剧或氧化应激反应损伤有关。这些病因引起的基本病理改变就是心肌供血不足，其主证就是胸痹心痛，按照中医辨证应为血瘀证，患者的不同临床表现应是血瘀证的不同类证。中医讲究“治病必求其本”，抓住主证的治疗就是抓住了根本，这是辨证论治原则性的体现；而兼顾患者不同类证的治疗，则是辨证论治的灵活性或中医个体化治疗的体现。

　　5 同病类证的提出，能更好地搭建中西医结合平台，拓展中医在辨证和辨病两方面的治疗优势

　　现代中医在诊治过程中，常常面临如何综合西医疾病诊断要素和中医辨证诊断要素来指导治疗的问题，许多中医专家事实上早已在临床中实践 “同病类证”和“同病类治”的思想。他们在诊治同类疾病时，往往有一个基本方，然后针对具体患者进行加减，有的专家还在此基础上发展了中医理论对疾病本质的认识。上海长征医院魏品康教授擅长治疗胃癌，他认为胃癌易复发转移的根本原因为“痰污染”，并提出了“痰核、痰浊、痰络”理论，痰核主要指肿瘤细胞，痰浊指异常的肿瘤细胞间质，痰络主要指肿瘤新生血管和新生淋巴管，对胃癌术后的基本治法是消痰散结；对合并有热邪、寒邪、毒邪及各种虚证的患者则在消痰散结的基础上按照类证原则加减治疗。临床研究已经证实这一治疗方案对延长患者的中位生存期和提高生活质量都有明显疗效〔3，4〕。许多资料证明，同病类证在临床有一定的普遍性，因此总结同病类证的经验，探索同病类治的规律，对于提高中医和中西医结合诊治水平具有重要意义。

　　中医以整体、动态和辩证的思维方式认识生命与疾病的复杂现象，但用传统概念表达的中医药理论的科学内涵难以被现代社会普遍理解和接受。同病类证概念的提出，表明在病和证之间，除交叉的经纬关系外，在某些情况下，是一种平行关系。这种联系为中西医结合提供了一个良好的契机，可以使我们更方便地借助现代科学对疾病所涉及的功能、形态和代谢变化的了解，在一定程度上以现代科学的语言来表达中医证的内涵，阐明中医药的作用机制，促进中医的客观化、规范化和标准化建设，让现代社会更加普遍地接受中医药的理论，认同中医药的实践。同时可以充分发挥中医药的优势，运用中医病因、病机和理法方药理论，对包括一些难治性疾病在内的病变，制定出中医药的治疗方案，提高临床疗效。以前谈到中西医结合病证结合治疗，往往将病和证的治疗人为分隔，无形之中造成一种错觉：针对疾病的治疗是西医的特长，中医药辨证论治对脏腑气血津液的调节只是一种陪衬。同病类证的提出，病和证的内涵有更大程度的重叠，辨病治疗和辨证治疗有更高的融合度。中医药在病证结合治疗中不但能保持辨证施治的优势和个体化治疗的特色，而且将强化在辨病治疗中的地位和作用，扩大中医药的服务领域。

　　6 同病类证将对中医临证能力提出更高的要求

　　有人担心提出同病类证会降低对中医临证能力的要求，因为有疾病诊断作为方证的参考，其实不然。疾病诊断只是西医对病变的认识，若要用中医药治疗，就必须用中医理论来识病，来理解方证的内涵。前人留给我们大量经方，使我们掌握了一批克病制胜的武器，这些都是前人通过大量的临床实践探索总结的经验。如果说，以往的方证相应主要是为经方辨析其对应的适应症，正确应用前人创造的成果，那么，今日方证相应的一项重要任务是在疾病谱变化的形势下，面对一些疑难病证，从中医理论出发，正确辨析其病因、病机，并按方证相应的原则确立相应的治法和方剂，这就要求临证医师有更高的理论水平、实践经验和创新精神。如果我们承认方证相应的理论和实践在当今新的历史条件下应该加以发展的话，就必须进行这方面的探索和努力，在继承的基础上加以创新。

　　方证相应中“方证”之辨析，既要遵循中医理论的基本原则，又不能拘泥于常规的理法。与方证相对应的内容是具体的方剂，包括用药甚至剂量，这就不同于常规的理法辨证。理法辨证，如八纲辨证、脏腑辨证或气血阴阳辨证，具有高度的原则性和概括性，与之对应的则是笼统的治则和治法，未必具体到方药。在论及治疗时，往往会出现一证多义、一证多方和一证多药的情况，不同医者有相同的辨证结论，但用药有所不同，甚至有很大差异，疗效也大相径庭。因此，同病类证研究，既要抓方证（疾病）的主证，辨兼证，析类证，又要在此基础上，确立治疗的主方以及类方加减原则。