影响未破裂动脉瘤出血的多因素分析(一)
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【关键词】 未破裂动脉瘤 出血 因素
当今，对未破裂颅内动脉瘤(unruptured intracranial aneurysms ，UIAs)破裂因素的研究存在相当大的差异，各国家和地区的技术水平、条件的不同，选择录入标准的不同，以及随访时间的长短，以及其他各种各样的因素，都会对结果产生重大影响。目前对影响动脉瘤破裂的因素还没有形成一个统一的共识。但随着先进的神经影像技术、显微神经外科和血管内技术的广泛应用，对未破裂动脉瘤的认识必将提高到一个新的高度。
1 动脉瘤的大小
动脉瘤的大小可能是最主要的影响破裂危险性的因素。国际未破裂动脉瘤联合研究（ISUIA）的一项前瞻性研究〔1〕把未破裂动脉瘤分为两组：一组为前循环动脉瘤，五年累积破裂率分别为0(3～7mm)，2.6%(7～12mm), 14.5%(13～24mm), 40%(25mm)。另一组为后循环动脉瘤（包括后交通动脉瘤），对同大小分类中，五年破裂率分别为2.5%,14.5%,18.4%,50%。动脉瘤破裂率在两组之间差异无显著性。但显示了一个随动脉瘤直径增加而增加的破裂率。
Rinkel等〔2〕对包括Juvela等在内的9项随访研究进行了回顾:495例患者中有75例(15.2％)在随访中发生了破裂，年破裂率为1.9％，女性患者较男性患者易于破裂、年龄大者更易于破裂；症状性动脉瘤破裂率明显高于无症状性动脉瘤，其年破裂率分别为6.5％和0.8％；后循环和直径>10mm动脉瘤较易破裂，比数比（RR）分别为4.4和4.0。
另一项对727例UIAs,平均随访了7.5年的国际调查显示〔1〕，动脉瘤直径10mm，年破裂率为0.05％；直径≥10mm，年破裂率为1％；直径≥25mm的巨大UIAs，第1年的破裂率为6％。
1987年Wiebers等〔3〕在前期65例患者的基础上报告了对130例共161个未破裂颅内动脉瘤的随访结果，平均随访时间8.3年，结果有15例破裂，其中14例死亡，且直径均>10mm，而10mm者共102例无一例破裂，Cox回归分析提示仅有动脉瘤直径是破裂的危险因素(P0.0001)
Juvela等〔4〕认为：动脉瘤直径每增加1mm，其破裂的危险性相应增加1.1倍（P=0.05）。调整动脉瘤群体的性别、高血压后，动脉瘤大小和患者年龄仍是影响动脉瘤破裂的有效危险因素。
动脉瘤直径是明确的破裂危险因素，尽管目前动脉瘤易破裂的临界大小并不确切。
2 动脉瘤的位置
Rinkel等〔2〕报告，大脑前动脉和大脑中动脉动脉瘤的年破裂危险性是1%，颈内动脉动脉瘤为1.2%，后循环动脉瘤为4.4%。
国际合作研究统计〔1〕，不同部位动脉瘤破裂的危险度不同，后交通、椎基底/大脑后和基底动脉顶端的UIAs更加容易破裂。对先前没有蛛网膜下腔出血（SAH），位于后交通、椎基底/大脑后和基底动脉顶端部位的直径≥25mm、10～24mm和10mm的UIAs，在7.5年期间的破裂危险率分别为45％、15％和2％，其余位置在7.5年期间的出血率则分别为8％、3％和0。
Inagawa等〔5〕对769个未破裂动脉瘤的观察研究中发现，67％在研究期间发生了破裂，33％未破裂。其中，前交通动脉瘤中89％破裂，中动脉62％，颈内58％，椎基底53％。随访到的55个未破裂动脉瘤中，只有4个>10mm，2个位于前交通动脉。
各家报道的破裂的危险部位不完全一致。
3 性别影响
Juvela等〔6〕认为，女性是动脉瘤形成的危险因素。Iwamoto等〔7〕发现，50岁以上的破裂动脉瘤患者中，55%～60%是女性。
Rinkel等〔2〕回顾文献统计结果，男性和女性的破裂的危险性分别为1.3%和2.6%。
有些报道显示，女性动脉瘤破裂的比率高于男性〔8〕。这可能和内分泌因素有关，绝经后体内雌激素水平下降，可使组织内胶原蛋白含量降低，从而血管壁的脆性增加，动脉瘤易于形成和发展。另外，妊娠、分娩时，动脉瘤易于破裂。
4 年龄
各家报道的结果不一。有的认为年龄越大，未破裂颅内动脉瘤破裂出血的可能性越大。Wiebers等〔9〕认为，年龄>59岁者，发生破裂出血的危险性是年轻患者的两倍。Wiebers等〔10〕对4060例患者的随访，进一步表明年龄是影响未破裂颅内动脉瘤破裂出血的高危因素。但另一些学者却报告，随着年龄的增长，动脉瘤破裂的危险性反而降低〔11～13〕。
5 高血压
高血压患者为高血流动力，其不仅可以影响动脉瘤的形成，而且可以影响动脉瘤的破裂出血〔13，14〕。但高血压对动脉瘤破裂的影响还存在争议。Juvela〔15〕认为高血压在致死性SAH患者中有重要意义，但在一般的SAH中与非高血压患者没有明显差异。Taylor等〔13〕报告，高血压仅使老龄患者动脉瘤破裂的危险性增高。而Asari等〔16〕报告，高血压的存在使动脉瘤破裂的总体危险性增高。
6 吸烟
研究表明，吸烟可以影响动脉瘤的形成、加速其增长，并诱发其破裂出血。Juvela〔15〕对142例病人进行调查，发现吸烟是导致SAH的一个独立因素，吸烟可使血压短暂升高，且吸烟可使血管壁发生病理性变化，可导致血管痉挛的发生。过量吸烟作为时间依赖性相关变量，是动脉瘤破裂最危险的因素〔17〕。
ISUIA回顾性调查研究〔1〕结果表明，动脉瘤患者中吸烟者占60.6%。Juvela等〔6,15,18,19〕经长期随访发现，在芬兰蛛网膜下腔出血患者中，吸烟者占45%～75%，而在成年人中，吸烟者只占20%～35%，表明吸烟可能促进动脉瘤形成或生长加速相关，从而增加蛛网膜下腔出血的风险。
7 家族史
Ronkainen 等〔20〕研究东芬兰来自于91个家庭113 例颅内动脉瘤患者（动脉瘤203个）发现约10%的动脉瘤患者有家族史。进一步细致的调查显示，在动脉瘤性SAH患者第一代亲属中，患颅内动脉瘤破裂的危险性要较普通人群高出2～4 倍，而同胞的相对危险性高达6 倍〔2,20,21〕。
Raaymakers〔22〕用MRA 筛选193 例散发脑动脉瘤并发蛛网膜下腔出血的626例第1代直系亲属，结果有25 例（4%）有脑动脉瘤的存在，其中同胞是最危险的因素，比起子代的危险度更高，而多发性或年轻的脑动脉瘤患者其亲属的患病率更高。
8 其他因素
研究表明，动脉瘤的形态、有无症状、多发与单发、饮酒、服用某些药物等与动脉瘤破裂之间有关。分叶状动脉瘤比规则者更易破裂。症状性动脉瘤较无症状性动脉瘤易于破裂，如表现为颅神经麻痹或有占位效应的动脉瘤破裂的危险性也比较高〔2〕。多发性者较单发的动脉瘤更易于破裂，如以前曾出现某个动脉瘤破裂，则其他未破裂颅内动脉瘤出现破裂的可能性大大增加 〔1〕 。