关节内跟骨骨折内固定治疗与并发症(一)

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作者：潘永太 许世建 郑文忠 肖奕增 黄春福 张秋林 王秋根

【关键词】 骨折固定

摘 要：〔目的〕提高钢板内固定治疗关节内跟骨骨折的手术疗效、减少手术并发症。〔方法〕对跟骨骨折行切开复位钢板内固定治疗的51例患者进行随访，并对出现的并发症进行回顾性分析。〔结果〕51例56足中，47足骨折愈合优良，6足术后发生复位不佳、畸形愈合、切口延迟愈合、感染等并发症，发生率为11.7%。〔结论〕切开复位钢板内固定可作为治疗波及距下关节跟骨骨折的主要方法，术中注意操作细节、解剖复位可以减少并发症。

　　关键词：跟骨；骨折固定；并发症

　　The treatment of intraarticular calcaneal fractures with interal fixation and the following plications

　　Abstract：〔Objective〕To study how to decrease the plications and improve efficacy of the open reduction and internal fixation(ORIF) with plate for intraarticular calcaneal fractures.〔Method〕Fiftyone patients(56 feet),treated with ORIF, were followed up for 6 to 36 months, and the associated plications were analyzed retrospectively.〔Result〕plications were found in 6 cases, including postoperative wound dehiscence in 2(infection in 1), malunion(failure to achieve reduction ) in 4.The percentage of plication was 11.7%.〔Conclusion〕ORIF with plate could be the main treatment for intraarticular calcaneal fractures. Should attention be paid to the detail skill and anatomical reduction, many plications could be avoided.

　　Key words Calcaneus;Fracture fixation;plication

　　跟骨骨折是足部的常见损伤，占跗骨骨折60%～65%、所有骨折的2%〔1,2〕。关节内骨折占所有跟骨骨折的70％。跟骨骨折最常见的致伤原因是高处坠落，常伴有脊柱骨折。近来随着交通业及建筑业的发展有升高的趋势。
本文回顾性分析本院从1999年6月～2004年6月，对58例(64足)跟骨骨折进行的开放复位钢板内固定治疗加以分析。其中51例(56足)得到随访，总有效率为88．4％，有9足出现不同并发症，现总结报道如下。

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料

　　本组51例(56足)，男43例，女8例，双侧5例，年龄21～56岁，平均34．5岁。受伤原因：高处坠落致伤39例，交通事故12例。合并伤情况：12例合并胸腰椎骨折，1例脾破裂并肋骨骨折，2例有骨盆骨折伴创伤性休克，1例有胫骨平台骨折。受伤至手术时间：1～21d，平均7．6d。56足均为波及距下关节伴有不同程度移位的跟骨闭合性损伤。骨折分型：按Sanders分型标准：Ⅱ型骨折15足，Ⅲ型骨折31足，Ⅳ型骨折10足。均在全身情况稳定，伤后 24h以内或跟部肿胀消退后行手术治疗；当天不作手术且肿胀明显的患者，加用20％甘露醇脱水。术前拍摄跟骨正侧位加轴位X线片，跟骨CT扫描，有条件者行患侧跟骨三维CT重建。Ⅲ型或Ⅳ型骨折患者应用自体髂骨植骨。

　　1．2 内固定材料

　　通用(国际)医疗器材公司提供的“Y”或“H”形重建钢板。

　　1．3 手术方法

　　采用外侧“L”形切口，纵形切口位于跟腱和腓骨长短肌腱之间，水平切口位于外踝尖部和足底皮肤之间。切开皮肤后，从骨膜下翻起皮瓣 (注意保护皮瓣内腓肠神经)，牵开腓骨长、短肌腱，显露距下关节和跟骨关节，寻找骨折线，认清关节面骨折情况。取出载距突关节面外侧压缩移位的关节内骨折块。先内翻跟骨结节，同时向下牵引，再外翻，以纠正跟骨短缩及跟骨结节内翻，使跟骨内侧壁复位，用克氏针维持复位。然后把取出的关节面骨折块复位，并恢复Gissane角、Bhler角和跟骨关节面，克氏针固定各骨折块。透视检查骨折位置，尤其是Broden位查看跟骨后关节面是否完全复位。Ⅳ型骨折或大多数Ⅲ型骨折压缩严重，空腔较大，需取髂骨植骨。复位满意后，根据骨折类型、粉碎程度及距下关节损伤情况，选择合适的跟骨钢板，固定跟骨内、外侧壁骨折块，结节部骨折块及后关节面骨折块，应用螺钉固定外侧壁骨折块至载距突下骨皮质上，以确保固定确实可靠。确切固定后拔除临时固定之克氏针，伤口放置引流条引流。少数严重粉碎骨折需加用内侧切口协助复位固定。

　　1．4 术后处理

　　术后常规应用抗菌素5～7d，20％甘露醇脱水及足部抬高3～5d，以利消肿。术后积极练习踝关节及足趾活动，术后3个月后开始逐渐负重。

　　2 结果

　　术后随访6～36个月，平均13．6个月。56足骨折全部愈合，钢板螺钉无折断，足外观基本正常，行走灵活无明显疼痛。按AOFAS后足踝关节评分标准〔3〕，平均分86．5分(满分100分)，关节功能优良率达88．4％。术后共有6足发生并发症：因拆线较早切口裂开1例，浅表感染伴皮缘坏死1例；骨折复位不佳、畸形愈合4例，其中1例Bhler角5°，3例伴跟骨高度明显丢失，1例Gissane角成锐角，有1例跟骨骨折塌陷、跟骨宽度未予纠正。对于切口裂开，经换药平均 1个月余创口愈合；感染伴皮缘坏死的1例经过换药冲洗引流3周后，行局部皮瓣转移后愈合。骨折复位不佳、距下关节疼痛严重者，2例作距下关节融合术，2例未作处理。

　　3　典型病例

　　患者，男性，48岁，因“高处坠落致右足肿痛、活动障碍4h”入院。入院查体：全身一般情况可，心肺腹无明显异常。右足明显肿胀、青紫，足跟部压痛明显，可触及骨擦感、闻及骨擦音，末梢血运可。足背动脉搏动可触及，足趾感觉、运动可。X线片示：右跟骨粉碎性骨折，跟骨丘部蹋陷，关节面向前向内翻转，Bhler角约0°，Gissane角约100°(图1)。CT示：右跟骨 Sanders分型Ⅲ AB型骨折(图2)。诊断：右跟骨粉碎性骨折(Ⅲ型)。入院后急诊行右跟骨骨折切开复位、植骨、钢板内固定术，术后患肢抬高，抗菌素防感染、止血、消肿等治疗，术后X线片示：右跟骨Bhler角约35°，Gissane角约135°(图3)。治愈出院。术后3个月下地行走无不适，关节功能优，按AOFAS后足踝关节评分标准达91．0分。

　　3 讨论

　　跟骨骨折是足部的常见损伤，随着切开复位、钢板内固定方法在临床的推广，大多数患者恢复了健康，但也出现了一些术后并发症，如切口延迟愈合、感染、螺钉松动、跟骨畸形愈合等。分析其并发症的发生原因，对改进手术方法、减少并发症有较为重要的意义。

　　3．1 软组织修复和感染的问题

　　跟骨骨折的软组织修复和感染问题较其它部位的骨折突出，这是因为跟骨外侧软组织较薄，跟骨表面致密结缔组织和皮肤血运差，抗感染能力差，术后易并发感染、皮肤坏死、切口裂开。通常感染分为深部感染和浅表感染，报告浅表感染10％～27％，深部感染1．3％～2．5％〔1,2〕。本组1例术后10d切口愈合良好，拆线后出现切口裂开。经烤灯照射，增加局部血供，重新缝合后愈合。感染伴皮缘坏死的1例经过换药冲洗引流3周后，行局部皮瓣转移后愈合。