关节镜下手术治疗中晚期类风湿关节炎(一)
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作者：华英汇，陈世益，翟伟韬，张炯，邹和建，李云霞，陈疾忤
摘要：目的 探讨关节镜手术治疗中、晚期类风湿关节炎的疗效。方法 2003年5月至2004年8月，我科对22 例类风湿关节炎患者36侧膝关节进行关节镜手术治疗，术中经多入路切除全关节滑膜，同时清理关节腔。结果 20 例患者在术后平均30个月时接受随访。Lysholm评分术前平均36.4分，术后平均68.3分；HAQ评分术前平均12.9分，术后平均10.5分。血沉术前平均37.5 mm/1 h，术后平均24.3 mm/1 h；C反应蛋白术前平均132.6 mg/L，术后平均72.1 mg/L；改良sharp评分术前平均19.7分，术后平均21.3分。术前与术后各指标比较显示，Lysholm评分、HAQ评分、血沉、C反应蛋白均有显著性差异，而改良sharp评分未见显著性差异。结论 对于中、晚期类风湿关节炎，关节镜手术可以改善膝关节的局部功能，并部分改善全身症状。关键词：
关节镜；膝关节；类风湿关节炎；手术治疗
Clinical Effect of Arthroscopic Treatment on Moderate or Severe Rheumatoid Arthritis
Abstract：Objective To assess the therapeutic results of rheumatoid arthritis (RA) at moderate or severe stage treated by the arthroscopic surgery.Methods Twentytwo cases of RA patients (36 knees) were treated by arthroscopic surgery.The total synovectomy and debridement using multiportal approach were performed during the operation.Results Twenty patients were followed up at an average 30 months rang from 19 to 34 months.Lysholm score increased from 36.4 preoperatively to 68.3 postoperatively.HAQ score decreased from 12.9 preoperatively to 10.5 postoperatively.ESR decreased from 37.5 preoperatively to 24.3 postoperatively.CRP decreased from 132.6 mg/L preoperatively to 72.1 mg/L postoperatively.Sharp score increased from 19.7 preoperatively to 21.3 postoperatively.There was significant difference between pre and postoperation for Lysholm score，HAQ score，ESR and CRP.There was no significant difference between pre and post operation for modified Sharp score.Conclusion For moderate or severe RA patients，arthroscopic surgery of the knee joint can improve not only the knee function，but also the general symptoms.
Key words：arthroscopy；knee；rheumatoid arthritis；surgery
类风湿关节炎是以慢性进行性关节病变为主的自身免疫病，表现为对称性多关节炎，可以累及全身各关节，有很高的致残率。膝关节是类风湿关节炎最容易侵犯的关节之一。关节镜手术是治疗膝关节类风湿关节炎，挽救膝关节功能的重要手段。但目前以治疗早期类风湿性关节炎为主〔1，2〕，对中晚期类风湿关节炎的临床疗效少见报道。我们自2003年5月至2004年8月对22 例中晚期类风湿关节炎患者进行关节镜手术，探讨关节镜手术对于改善中晚期类风湿关节炎患者膝关节功能的临床疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组22 例类风湿关节炎患者共36侧膝关节，于2003年5月至2004年8月间，在复旦大学华山医院风湿科明确诊断并住院治疗。由于较严重的膝关节症状经风湿科推荐和病人自主选择，转至运动医学和关节镜外科进行了膝关节关节镜手术。其中男4 例，女18 例；年龄28～64 岁，平均45.2 岁。14 例为双膝，8 例为单膝。其中右膝19 例，左膝17 例。类风湿关节炎病程5～14年，平均8.6年。随访时间19～34个月，平均30个月。类风湿关节炎的诊断和分期由华山医院风湿科专科医师根据美国风湿病学院(ACR)标准确定。病人入选标准为：a)确诊为类风湿关节炎；b)有膝关节反复肿痛史；c)类风湿关节炎分期为第Ⅱ、Ⅲ期；d)膝关节局部无感染。
1.2 手术方法a)患者取仰卧位，采用硬膜外麻醉。首先经膝前外侧入路，沿髌上囊、髌股关节、内侧沟、内侧间室、髁间窝、外侧间室、外侧沟、后内侧间室检查关节内各结构。b)在监视下建立膝关节前内侧入路。常规取滑膜送病理检查。探查半月板、交叉韧带、关节软骨面情况。交替应用刨削刀和射频清扫半月板上下间隙、髁间窝和内侧沟的滑膜，修整半月板、交叉韧带和关节软骨面损伤部分。c)将关节镜从前外侧置入后内侧间室，监视下建立后内侧入路。d)监视下建立后外侧入路，将关节镜从后内侧入路进入关节腔，将刨削刀和射频从后外侧入路进入后外侧间室，切除后隔的滑膜脂肪组织，清扫后外侧间室的滑膜。交换入路，清除后内侧间室滑膜。e)将关节镜从前外侧入路进入关节腔，监视下建立髌上外侧入路，交替应用刨削刀和射频，清扫髌上囊和外侧沟的滑膜。f)彻底冲洗关节腔，以射频止血。术后患者以弹力绷带加压包扎，膝关节冰袋外敷，留置负压引流管24 h。术后第1天拔管后开始活动膝关节，鼓励进行股四头肌功能锻炼，并允许下地行走。术后第2～3天出院。
1.3 随访指标 患者在治疗前和随访时检测以下指标：a)Lysholm评分，根据Lysholm问卷获得；b)健康相关问题(Health Assessment Questionnaire，HAQ)评分，根据包含8个日常生活问题的问卷获得；c)血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)，以克氏法测定；d)C反应蛋白(creactive protein，CRP)，以免疫散射比浊法测定；e)改良sharp评分，在患者双侧手腕足关节X片上根据各关节骨侵蚀和关节狭窄程度作出评价。
1.4 统计学分析 以SPSS11.5对术前和术后的各项指标进行非参数统计Wilcoxon配对法。以P＜0.05为差异有显著性。
2 结 果
本组20 例患者获随访，2 例失访。与术前比较，Lysholm评分、HAQ评分、ESR、CRP均有显著性差异，改良sharp评分未见显著性差异。手术前后各随访指标比较结果见表1。
表1 手术前后各随访指标比较 略
3 讨 论
类风湿关节炎是常见的自身免疫性疾病，患病率为0.8％左右〔3〕，我国患病率约为0.47％左右〔4〕。类风湿关节炎通过侵犯膝关节滑膜累及关节，首先产生关节滑膜的慢性炎症，进而使滑膜血管增生，血管翳形成，血管翳及滑膜产生的炎性因子侵犯关节内各结构，导致软骨、软骨下骨、半月板、韧带等破坏，使关节畸形和强直，功能丧失〔5〕。类风湿关节炎可以导致关节早期快速的毁损。据统计，在发病4个月内，即可出现关节软骨的破坏，而75％的破坏性病变出现在发病以后的2年内〔6，7〕。切除膝关节滑膜可以阻断类风湿关节炎的发病进程及对膝关节的破坏。但滑膜切除手术创伤很大，而且很难切除膝关节后侧间室的滑膜。关节镜技术可以通过不同的入路微创切除全关节的滑膜，对于已有结构性破坏类风湿关节炎膝关节，还可以通过关节腔清理获得膝关节症状的改善〔1〕。RochBras等〔8〕对38 例患者41膝在放射性或化学性滑膜切除术失败后，行关节镜下滑膜切除术，随访8.9年，临床评价显示29 例(70.7％)良好，影像学显示仅16 膝(39.0％)有较明显的关节破坏(Larsen评分加重1级以上)。Klug S等〔9〕在一项多中心研究中对81 例93膝早期类风湿关节炎患者进行关节镜下滑膜切除术，随访33个月，结果显示Lysholm评分由术前43.2分提高至术后78.1分，Insall评分的膝关节部分由术前25.7分提高至术后71.2分，功能评分由术前25.2分提高至术后80.2分。尽管在影像学方面Larsen分级由1.57级加重至1.95级，但80.6％的患者没有滑膜炎表现。患者主观评价76.4％好或很好，只有7.5％不满意。有90.3％的患者愿意再次手术。其他的一些研究也显示，关节镜下膝关节滑膜切除术可有效缓解膝关节局部症状，改善膝关节功能〔10，11〕。然而，现有的研究多针对早、中期类风湿关节炎。