肺霉菌病鉴别诊断(一)

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肺霉菌属深部霉菌感染，国内较常见的肺霉菌病有肺念珠菌病、肺曲菌病和肺放线菌病。肺隐球菌病和肺毛霉菌病很少见，肺奴卡病和肺组织胞浆病仅有个别报告。
(一)肺放线菌病
1.病因肺放线菌病多由于口腔内寄生的以色列放线菌，经气管吸入至肺而引起的为慢性化脓性和肉芽肿性疾病；亦可由腹部放线菌病直接蔓延而来，肺内病变扩展时可侵及胸膜引起渗出性胸膜炎、脓胸或胸膜粘连、增厚。并可进而侵犯胸壁，造成肋骨损害，皮下脓肿及多发性胸壁瘘管等。本病亦可侵犯颜面和颈部。
2.与肺结核鉴别要点常须与浸润型肺结核鉴别
(1)肺结核病人如抗结核治疗无效，病情不断进展，痰内结核菌始终阴性时，应想到本病的可能。
(2)本病常形成脓肿、胸壁瘘孔，可穿通膈肌。肺结核一般不形成脓肿，很少侵犯胸壁，很少穿通膈肌。
(3)肺放线菌病可直接侵犯邻近器官，或通过血行播散；肺结核则常见以支气管内播散，淋巴管或血行播散。
(4)X线表现肺放线菌病多发生在肺中、下部，阴影可直接跨越两个肺叶，不易出现明显的空洞。肺结核好发于肺上叶，易形成空洞。
(5)确诊在于找到病原体，肺放线菌病可反复从排出物中寻找硫磺颗粒，或培养放线菌。肺结核如属急剧进展，则反复查痰多可找到结核菌。
(二)肺念珠菌病
1.病因致病的念珠菌有白色念珠菌、热带念珠菌、高里念珠菌(G.guilimondi)和类星状念珠菌等。肺念珠菌病多由白色念珠菌所引起，白色念珠菌通常寄生于正常人的上呼吸道和消化道等处而不致病。当人体在营养不良、衰弱或长期应用抗生素和激素等治疗情况下，使机体抵抗力及免疫功能减低时，念珠菌可侵入支气管或进入肺部而致病。如原有支气管或肺部其他病变，易招致继发性的念珠菌病。故本病多属继发，原发者较少。
2.与肺结核鉴别要点本病须与浸润型和血行播散型肺结核鉴别。
(1)肺念珠菌病人一般身体虚弱，常有呼吸道或肺部慢性病病史和长期用抗生素治疗史。肺结核病人常有结核病史及结核中毒症状。
(2)本病痰中多次找到念珠菌，痰内结核菌始终阴性，但结核菌阳性时，也不能排除肺念珠菌病与肺结核合并感染的可能。肺结核痰内常可找到结核菌。
(3)本病典型病人咳痰呈乳白色粘粥状或乳酪块状，具有发酵臭气味。肺结核咳痰无此现象。
(4)肺结核病人在应用抗结核药物过程中，病人发生原因不明的特殊转变，如热退而复升，肺内阴影此起彼伏等，应疑及合并本病的可能。
(5)用抗结核药物治疗无效，而用抗念珠菌治疗有效者。
(三)肺曲菌病
1.病因曲菌属丝状真菌，多为寄生菌，其中致病力较强的有薰烟色曲菌、黄曲菌、黑曲菌等。引起肺部感染的主要是熏烟色曲菌，常寄生在人的上呼吸道，但不一定致病。它产生的内毒素，可造成组织坏死。曲菌孢子在城市和农村的空气中到处都有，而在秋冬和阴雨季节，谷物、稻草等储藏不妥而发热、发霉时更多。吸入曲菌孢子不一定致病，大量吸入可引起急性气管-支气管炎或肺炎。寄生在上呼吸道的曲菌，只有在慢性疾病患者，免疫功能低下时才能人侵肺部发生感染。
曲菌侵犯支气管、肺、可引起多种病变和临床表现，大致归纳为以下四种类型：
(1)支气管-肺炎型：症状轻重不一，轻者曲菌仅局限在支气管粘膜表面寄生，不侵犯管壁；重者常在细菌性肺炎或恶性病变后发生，引起坏死，继之形成空洞，症状有咳嗽、咳痰、低热、乏力、食欲减退等。X线表现无特异性，病变多发生在肺的中、下部，可呈散在片状，结节状或团块状阴影，亦可形成空洞。有时显示无数不规则分布的细小颗粒状结节阴影，宛如血行播散型肺结核。