糖尿病视网膜病变筛查方式探讨(一)
详细内容
作者：张蕾,许维强,谭荣强,刘姣,林绮敏
【摘要】 目的：通过对散瞳直接眼底镜检查、免散瞳数码眼底照相及眼底荧光造影3种检查方法对可疑糖尿病视网膜病变患者进行检查和评估比较，优化检查程序和方法。方法：对2007?01/2009?01就诊我院门诊和住院确诊的264例糖尿病患者进行散瞳直接眼底镜检查、免散瞳数码眼底照相及眼底荧光造影检查。眼底病专科医师阅片进行诊断，以眼底血管荧光造影诊断为标准。主要指标散瞳直接眼底镜检查、免散瞳数码眼底照相方法进行筛查诊断的敏感性、特异性及与眼底血管荧光造影诊断结果的一致性。结果：以糖尿病视网膜病变Ⅰ期为筛查阈值时直接眼底镜检查和免散瞳眼底照相的敏感度分别是63.4%,86.8%,特异度分别是76.9%,92.3%,Youden指数分别是41.1%,79.1%,Kappa检验的一致性分别是41. 9%,80.7%。以糖尿病视网膜病变2期为筛查阈值时，直接眼底镜检查和免散瞳眼底照相的敏感性分别是65.5%,93.1%,特异性分别是94.7%,97.4%,Youden指数分别是60.3%,90.5%,Kappa检验的一致性分别是39.1%,61.2%。结论：免散瞳数码眼底彩色照相可作为糖尿病视网膜病变Ⅱ期以上糖尿病视网膜病变优化筛查诊断方法。
【关键词】 糖尿病视网膜病变；筛查；数码眼底照相；荧光素眼底血管造影
Abstract AIM: To eva luate the ability of digital fundus photography and direct funduscopy to detect diabetic retinopathy(DR) in patients with diabetic mellitus(DM) pared with fundus fluorescein angiography(FFA).METHODS: All 264 cases with diabetes underwent non?mydriatic digital fundus photography,FFA, and direct funduscopy with dilation of their pupils. Then statistics contrast study of direct funduscopy and FFA, non?mydriatic digital fundus photography and FFA were carried out respectively. RESULTS: In parison with FFA, mild nonproliferative DR being taken as referable DR, direct funduscopy with dilation of pupils gave a sensitivity of 63.4%，a specificity of 76.9%，and a Kappa statistic of 41.9%,a Youden of 41.1%, digital fundus photography gave a sensitivity of 86.8%，a specificity of 92.3%，and a Kappa statistic of 80.7%,a Youden of 79.1%; moderate nonproliferative DR being taken as referable DR, direct funduscopy with dilation of pupils gave a sensitivity of 65.5%，a specificity of 94.7%，and a Kappa statistic of 39.1%,a Youden of 60.3%, and digital fundus photography gave a sensitivity of 93.1%，a specificity of 97.4%，and a Kappa statistic of 61.2%,a Youden of 90.5%. CONCLUSION: Digital fundus photography centered at fovea for screening of early DR especially stage DR Ⅱ or more severe.
KEYWORDS: diabetic retinopathy; screening; digital fundus photography; fundus fluorescein angiography
0 引言
糖尿病已成为我国主要的公共卫生问题，糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)是一种严重影响糖尿病患者视力的疾病,如不及时治疗将会造成不可逆的永久性损害。糖尿病视网膜病变容易通过眼底检查来发现，而开展糖尿病视网膜病变筛查项目可显著提高糖尿病视网膜病变的检出率。近年国外有多种筛查DR的方法被广泛应用[1,2]。建立适合本地区糖尿病视网膜病变筛查方法成为目前待解决的问题。我们拟采用目前准确率较高荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)为标准对散瞳直接眼底镜检查、免散瞳以黄斑为中心45°单视野眼底照相筛查糖尿病视网膜病变的方法进行评估。
1 对象和方法
1.1 对象
2007?01/2009?01就诊我院门诊和住院部的糖尿病患者（眼底窥不清者不列入此项研究），264例528眼，其中男150例，女114例，年龄32～85(平均61)岁。按年龄组分为3组：青年组（≤44岁）29例，中年组（45～59岁）71例，老年组（≥60岁）164例；按糖尿病的病程分为4组：病程5a者135例，病程在5～10a者77例，病程在11～20a之间（包括20a）者42例，病程>20a者10例。对以上患者进行散瞳直接眼底镜检查、免散瞳以黄斑为中心45°单视野眼底照相及眼底荧光造影检查。
1.2 方法
1.2.1 直接眼底镜检查
以复方托品酰胺眼液1滴点眼1～2次,于瞳孔>5mm时,由眼底病专科医生进行直接眼底镜检查,以2002年国际DR严重程度分级标准[3]进行诊断。
1.2.2 免散瞳眼底照相
由眼底专科医生使用KOWA Vk?2 彩色数码相机,拍摄一张以黄斑为中心45°单视野眼底后极部彩色照片。照片要求完整清晰,对于瞳孔直径4mm,且年龄>65岁，晶状体不同程度混浊者,常规滴一次复方托吡卡胺滴眼液散瞳,以保证眼底照片质量。根据2002年制定的国际DR分级标准进行诊断记录。
1.2.3 眼底荧光造影检查
全部患者均行FFA。造影前详细询问排除过敏史及严重心脑疾病史,充分散瞳后,于造影前10min静脉推稀释的荧光素钠行过敏试验。无过敏者,用200g/L荧光素钠3mL,在4s内注入肘静脉,从注射完毕后开始计时,连续拍照,选择一眼为主照相,连续交替双眼拍摄,见到静脉全充盈1min后改为间断拍照。所有患者全程超过10min。
统计学分析：采用SPSS 13.0软件包中评价诊断试验的统计方法,以荧光造影结果为金标准。分别评价直接眼底镜和免散瞳照相的结果,进行Kappa检验, Kappa值为0.61以上则为一种优化的筛查方法。并计算统计指标包括敏感性(Se)、特异性(Sp)、Youden指数。Kappa值由LandiS&Koeh(1977)定义如下:0.41～0.60为中度一致性，0.61～0.80为显著一致性，>0.80为高度一致性。
2 结果
本研究264例患者中528眼均获得可评估的眼底彩色照片和FFA照片，其中12眼(2.3%)为DR 0期，101眼(19.0%)为DR Ⅰ期，245眼(46.4%)为DR Ⅱ期，132眼(25.1%)为DR Ⅲ期,38眼(7.2%)为DR Ⅳ期。所获得眼底照片质量均符合阅片诊断要求。以FFA诊断为标准计算不同筛查方式的诊断敏感度、特异度、Kappa值（表1,2）。以DR Ⅰ为筛查阈值时直接眼底镜检查和免散瞳眼底照相的敏感度分别是63.4%,86.8%,特异度分别是76.9%,92.3%,Youden指数分别是41.1%,79.1%, Kappa检验的一致性分别是41.9%,80.7%。免散瞳眼底照相的敏感性、特异性均明显高于直接眼底镜检查,与Kappa检验有高度一致性,有优于直接眼底镜检查。以DR Ⅱ为筛查阈值时，直接眼底镜检查和免散瞳眼底照相的敏感性分别是65.5%,93.1%,特异性分别是94.7%,97.4%,Youden指数分别是60.3%,90.5%,Kappa检验的一致性分别是39.1%,61.2%。免散瞳眼底照相与直接眼底镜检查的特异性基本一致,但敏感性明显高于直接眼底镜检查,且检验有明显一致性,优于直接眼底镜检查。表1以DR Ⅰ为筛查阈值不同筛查方式的诊断敏感度、特异度、Kappa值，表2以DR Ⅱ为筛查阈值不同筛查方式的诊断敏感度、特异度、Kappa值（略）