10-20kg先心病患儿围手术期胶体渗透压的变化与肺功能的关系(一)

详细内容

[目的]：比较10-20kg先心病患儿用不同预充液预充对胶体渗透压的影响，以及胶体渗透压的改变与肺功能的关系。方法：40例体重10-20kg先心病患儿随机分为4组：A组血浆预充组（对照组）；B组血浆预充加超滤组；C组血定安预充组；D组血定安加超滤组。观察体外循环期间胶体渗透压的变化及记录体外循环转流前后肺功能变化的指标（包括血气分析结果计算出来的呼吸指数RI=A-aDO2/PaCO2、氧合指数OI=PaO2/FiO2；肺动态顺应性Cdyn、气道阻力Raw、气道峰压Peak），并比较各组转中、转后12h尿量和拔管时间。结果：体外循环转机前各组胶体渗透压基本正常（23.03±1.12 ；22.2±1.20 ；23.28±2.40；23.87±1.42），无明显组间差异，A、B两组体外循环转流中胶体渗透压值均明显下降（A组降到14.80±1.31；B组降到15.07±1.64）（p0.05），A组停机时胶体渗透压仍处于较低水平（22.11±1.81）直到体外循环转流1h 后才恢复到转流前水平（23.40±1.17），而B组超滤后胶体渗透压值显著升高（27.04±2.00）并且转流5h后仍高于转流前水平（p0.05）；C组在整个实验期间胶体渗透压值均没有显著改变；D组体外循环转流期间胶体渗透压值与转流前水平保持一致，但超滤后明显上升（29.74±2.92）直到转流后5h也没有恢复到转前水平（p0.05）。同时观察到C组的RI和OI在整个实验期间没有显著变化，并且转流后12h尿量比其他三组明显增多，拔管时间较其他三组显著缩短（p0.05）；其它三组在转机后1h均有RI的明显升高和OI的明显下降。虽然A、B两组均有转流中COP 值明显下降和转机后1h RI 和OI 的显著改变，但是A组COP下降与RI升高的百分比无直线相关，r=0.115 （p＞0.05）；与OI降低的百分比无直线相关， r=0.350（p＞0.05）。B组COP下降与RI升高的百分比无直线相关，r=0.039（p＞0.05）；与OI降低的百分比无直线相关，r=0.127（p＞0.05）。结论：体外循环中预充血定安能够维持胶体渗透压在体外循环过程中的不改变，且对于体外循环转流中及转流后的各项指标有明显的改善。

关键词：血定安；血浆； 改良超滤； 胶体渗透压；肺功能

Objective To investigate the influence of the different CPB-primes for colloid osmotic pressure (COP) in children of 10-20 kg undergone congenital heart diseases. Methods 40 children were divided into 4groups randomly: group A used plasma as the colloid ponent of CPB-primes; group B used plasma with ultrafiltration; group C and D used Gelofusine but group D with ultrafiltration. To calculate the change of RI and OI (respiratory index and oxygenative index) aording to the oute of arterial blood gas analysis. Cdyn, Raw, Peak must be monitored before and after CPB. Results There has no significant difference of COP between 4 groups before the CPB(23.03±1.12;22.2±1.20;23.28±2.40;23.87±1.42). During cardiopulmonary bypass (CPB), the COP of group A (14.80±1.31)and B(15.07±1.64)all decreased significantly (p0.05); it was still decreased at the point of weaning off CPB in group A(22.11±1.81)(p0.05), until the first hour after CPB the decreased COP e back to the normal level. However, the COP of group B(27.04±2.00)was still increased even after the 5h of CPB (p0.05) . There were no significant change of COP during the test in group C; Moreover, the change of RI and OI seemed as COP. After ultrafiltration, the COP of group D elevated significantly(29.74±2.92). There were significant difference in urine output after 12h of CPB and the time of extubation in group C and other three groups. Though there are decreased COP with increased RI and decreased OI in group A and B, they have no relativity with each other. Conclusion Gelofusine as CPB-primes could maintain the appropriate COP and improve every target during CPB.

Key words Gelofusine; plasma; ultrafiltration; colloid osmotic pressure; lung function

现代CPB实践中，由于普遍应用血液稀释技术，血浆胶体渗透压常由于循环血浆蛋白的稀释而减少。根据Starling方程，水分由血管内移向血管外的速度将随之增加。当COP初步降低时，组织淋巴回流可代偿性增加，从而移除组织液中增加的蛋白和水分，限制水肿形成。但当COP逐渐下降到上述代偿机制将不足以对抗组织水中的形成，就会引起液体在肺以及其他组织聚集，从而可能影响术后呼吸功能及其他组织功能。
为了减少COP降低带来的不利影响，许多灌注师支持在晶体预充液中加入一定量的胶体成分，这对儿童的CPB管理尤其重要。因为体重越小，预充液占CPB中整个循环血量的比例也越大。在婴幼儿，预充液可能是整个循环血量的主要组成部分。婴幼儿血浆总量少，术前血浆COP较低，对晶体液的缓冲能力小，且其肺弹力组织发育差，血管丰富，毛细血管和淋巴组织间隙较成人宽，间质发育旺盛，加上婴幼儿肾脏发育不全，排水能力有限，因此大量预充晶体对他们COP的影响更大[1]。
提高COP尚可应用CPB中超滤或CPB结束时超滤（改良的超滤技术），改良的超滤技术不影响CPB中的血液稀释，而且能加快CPB结束时管道余血的回输，减少CPB后组织水肿的并发症[2]。
CPB中胶体渗透压的高低对组织水肿及肺功能的影响虽已取得相对公认的结果，但是对于小儿来说，预充液中用何种胶体，不同胶体液提高COP有何规律，以及对术后肺功能有何影响就成为本文探讨的主要问题。

一 一般资料
体重10-20kg 非紫绀性先心病患儿40例随机分为4组：A 组（ 实验组）10例（男6例、女4例），病种包括：VSD5例、VSD合并ASD3例、ASD 2例；B组10例（男5例、女5例），病种包括：VSD4例、ASD6例；C组10例（男5例、女5例），病种包括：VSD5例、VSD合并ASD4例、ASD1例；D组10例（男3例，女7例），病种包括：VSD3例、VSD合并ASD2例、ASD5例。关于4组的其它基本情况见表1，各组之间无统计学差异。

二 麻醉方法
术前用药东莨菪碱0.006mg/kg，入手术室后静脉注射：氯胺酮 2mg/kg，芬太尼 5-10μg/kg，阿端0.1-0.2mg/kg，诱导插管建立机械通气； 芬太尼 20-30μg/kg以及0.5-1% 异氟醚维持麻醉, 在CPB开始时停止使用异氟醚。

三 体外循环方法
预充液中胶体成分A、B两组为新鲜冻干血浆；C、D两组为血定安。浅低温非搏动性灌注（30-32℃），术毕复温到肛温超过35℃后停止体外循环；其中B、D两组术后均采用改良超滤技术（具体量见表1）。术后带气管导管送ICU, 至患儿神志清醒，呼吸和循环稳定，暂停机械通气1~2h，复查血气正常拔除气管导管。

四 检测方法
（一）4420 colloid osmometer
美国产4420胶体渗透压仪测定麻醉诱导后，转流前，转流10min,转流30min，超滤后（停机后），转流后1h及转流后5h的COP值；
（二）动脉血气分析
分别于转流前，超滤后（停机后），转后1h，拔管时行动脉血气分析，计算： 呼吸指数（RI）=A-aDO2/PaCO2, 氧合指数（OI）=PaO2/FiO2。
（三）肺容量-压力曲线
应用Ohmeda7900麻醉机分别在麻醉诱导后，转流前，超滤后（停机后），转后1h监测肺容量-压力曲线中的Cdyn(L/cmH2O), Raw(cmH2O/L・s), Peak (cmH2O)值。
五 统计分析
所得数据均以 ±s表示，运用单因素方差分析比较样本组内差异，样本均数t检验比较样本组间差异；直线相关分析进行两样本均数直线相关性的检验，用SPSS11.5统计软件处理，p0.05为差异有显著性。
表1 围手术期的各、项基本指标( ±S)

项目 A B C D
体重（kg） 12.39±2.63 13.52±1.92 14.28±3.26 15.05±3.49
年龄（Y） 3.89±1.62 4.10±2.85 4.70±1.70 5.01±2.67
阻断时间（min） 40.83±7.78 40.60±23.71 36.88±26.33 40.25±18.34
转机时间（min） 62.86±21.55 69.44±32.57 57.90±28.93 78.88±39.57
预充总量（ml） 986.67±125.90 1053±187.56 1085±110.68 1070±149.44
血浆用量（ml） 351.11±31.80 378±83.98
血定安用量（ml） 474±119.65 515±127.04
悬浮红细胞（ml） 188.89±78.17 216.67±70.71 164.29±62.68 150±0.00
超滤量（ml） 381.00±135.60 445.56±142.93

结果

一 COP 的检测结果

CPB 转机前各组COP没有显著差异。CPB转流期间，A、B两组COP值均显著下降（p0.05），并且A组在CPB结束时仍低于转前水平，转后1h 恢复；而B组超滤后COP值有显著上升直至转后5h也没有恢复（p0.05）。C组在整个实验过程中COP值均未产生明显变化（p＞0.05）；而D组在转流中保持COP值正常，但随着停机后改良超滤的运用，COP值明显上升（p0.05），并且已超过生理值高限28 mmHg（表2）。

二各组RI和OI 的变化

除了C组外，其它各组的RI值均在转后1h 较CPB前有明显的升高（p0.05），OI值均有明显的下降（表3、4）。

表2 各组血浆胶体渗透压的变化（ ±S ，mmHg）
时间 A B C D
诱导后 24.08±1.59 23.53±2.54 23.74±1.85 24.4±2.59
CPB前 23.03±1.12 22.2±1.20 23.28±2.40 23.87±1.42
转机10＇ 14.80±1.31▲ 15.07±1.64▲ 22.93±3.38* 23.77±3.33*
转机30＇ 17.98±1.30▲ 17.99±3.19▲ 21.53±1.05* 21.84±1.88*
CPB结束（超滤后）22.11±1.81▲ 27.04±2.00▲* 24.66±1.85* 29.74±2.92▲*
转流后1h 23.40±1.17 27.73±1.55▲* 26.60±4.26 30.84±3.72▲*
转流后5h 24.43±1.30 27.72±1.83▲* 26.53±3.84 29.9±2.90▲*

注：与诱导后COP值相比，▲ p0.05；与A组相应时间相比，* p0.05。