不同液体预注对老年硬膜外阻滞扩容效果的比较(一)
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作者：董愫 刘嘉 麻海春 金立民
【摘要】 目的 比较乳酸钠林格液、6％羟乙基淀粉130/0.4及琥珀酰明胶对老年硬膜外阻滞扩容效果。方法 ASA Ⅰ～ Ⅱ级拟行乳腺癌根治术患者60例，随机分为3组（n＝20）。常规硬膜外穿刺并注入麻醉药后监测患者血压。同时以125I法测定血浆容量并结合血细胞比容计算基础血容量；各组分别在60 min内静脉恒速输注6％羟乙基淀粉130/0.4（羟乙基淀粉组）、琥珀酰明胶（琥珀酰明胶组）和乳酸钠林格液(乳酸钠林格组)1 000 ml，输液开始后每隔30 min测定血红蛋白浓度，至输液结束后60 min，计算输液后血容量增加值(△BVn)和液体潴留率(FR)。结果 各组病人的收缩压（SBP）、舒张压(DBP)麻醉后均有所下降，羟乙基淀粉组、琥珀酰明胶组SBP、DBP下降有显著差异(P＜0.05)。乳酸钠林格组SBP、DBP下降有显著差异(P＜0.01)。与输液前比较，麻醉后30 min至输液结束60 min，3组血容量均增加(P＜0.05)。输液结束至输液结束后60 min，与乳酸钠林格组比较，其他两组△BVn、FR明显增加(P＜0.05)。结论 6％羟乙基淀粉130/0.4及琥珀酰明胶对老年硬膜外阻滞后扩容效果优于乳酸钠林格液，维持时间长。
【关键词】 老年；硬膜外麻醉；羟乙基淀粉；琥珀酰明胶；乳酸钠；血浆容量
硬膜外麻醉时由于交感神经的广泛阻滞，易致低血压，各内脏器官组织灌注减少。维持麻醉期间血流动力学稳定是保证麻醉质量、减少意外发生的关键。老年人机体的各个系统的功能和代偿能力均不同程度下降，故术中保持血流动力学的稳定尤其重要。临床上常用复苏液体主要为乳酸钠林格液、6％羟乙基淀粉130/0.4及琥珀酰明胶，但不同液体扩充容量的效果尚不清楚。本研究拟比较不同液体对实施高位硬膜外麻醉手术后老年患者的扩容效果，为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 患者选择及分组 ASA Ⅰ～ Ⅱ级拟行乳腺癌根治术老年女性患者60例，年龄60～70岁，体重45～70 kg，既往无心血管疾病及血液系统疾病，术前血常规检查正常。随机分为3组，每组20例，羟乙基淀粉〔6％羟乙基淀粉130/0.4（费森尤斯，500 ml/袋）〕组平均（65.2±4.12）岁，身高平均（163.4±6.23）cm，体重平均（61.3±8.23）kg；琥珀酰明胶(吉林长源药业，500 ml/瓶)组平均（65.3±3.97）岁，身高平均（162.2±5.72）cm，体重平均（60.9±8.70）kg和乳酸钠林格液(四平巨能药业，500 ml/瓶)组平均（60.6±4.01）岁，身高平均（163.7±5.42）cm，体重平均（62.1±8.01）kg，麻醉生效后60 min内各组分别匀速输注1 000 ml，而后关闭液体通路。所有患者禁食禁饮10 h后，排净尿液并测量体重，在年龄、体重、身高方面无明显差异。3组患者均实施单侧乳腺癌根治术。
1.2 麻醉方法 患者入手术室后安静平卧20 min，常规监测并记录基础血压及心率，无术前用药。取侧卧位经T3?4间隙行硬膜外穿刺并置管。然后取平卧位，向硬膜外腔注入2％利多卡因4 ml试验量，观察5 min，患者无异常反应，后测感觉神经阻滞平面，如平面存在并无腰麻征象，给予追加量，向硬膜外腔注入0.5％罗哌卡因混合液（1％罗哌卡因10 ml＋2％利多卡因10 ml）8 ml，以后每隔90～120 min追加4 ml，依情况而定，使阻滞平面控制在T2?7，后均面罩吸氧。
1.3 指标测定 取已知浓度125I?HSA 1 ml（5～10 μCi）（上海放射免疫分析技术有限公司）注入输液侧肘静脉，取相同浓度试剂1 ml作为对照，使用γ?放射免疫计数器测量放射度(A)。注射后10、15、20 min于对侧肘前静脉抽取血样5 ml，取1 ml血浆测各时间点放射活性，并作自然对数变换后反推时间点为0点时的血浆放射活性（S）〔1〕。输液前抽动脉血2 ml测定基础血红蛋白和红细胞比容，麻醉后30 min、输液结束时、输液结束后30、60 min分别测定血红蛋白及血细胞比容。根据公式〔1〕计算出血浆容量（PV）、基础血容量（BV0）、各点血容量（BVn）、血容量变化值（△BVn）、液体潴留率（FR）：PV=A×V×D/S;BV0=PV/（1-f×HCT）;BVn=BV0×Hb0/Hbn;△BVn= BVn- BV0;△FR=△BVn/1 000×100%。V为注入血管的标记白蛋白体积，D为标准对照液的稀释倍数（500倍），A、S为血浆样本的放射活性，均已扣除本底的放射性。f为全身红细胞比容与外周静脉血细胞比容之比，通常取0.864〔2〕。同时麻醉过程中每3 min测量患者SBP（收缩压）、DBP（舒张压），低于基础值20%即视为低血压。
1.4 统计学处理 计量资料以x±s表示，应用SPSS10.0软件包进行组间单因素方差分析。
2 结 果
2.1 各组麻醉后SBP、DBP比较 各组病人的SBP、DBP麻醉后10 min均有所下降，但仅乳酸钠林格组与麻醉前相比有显著
差异(P＜0.05)，其他两组下降不明显(P＞0.05)。从时间关系看，麻醉后20 min 羟乙基淀粉组和琥珀酰明胶组各有1例发生低血压，乳酸钠林格组5例。整个麻醉过程中3组共有26例发生低血压，其中乳酸钠林格组19例，羟乙基淀粉组3例，琥珀酰明胶组4例，低血压发生率乳酸钠林格组显著高于其他两组(P＜0.01)。术中与麻醉前相比，羟乙基淀粉组、琥珀酰明胶组SBP、DBP下降有差异(P＜0.05)。乳酸钠林格组SBP、DBP下降有显著差异(P＜0.01)，见表1。
2.2 各组输液前后血容量的比较 各组输液前血容量差异不显著(P＞0.05)。与输液前比较，麻醉后30 min至输液结束60 min，3组血容量均增加(P＜0.05)。输液结束至输液结束后60 min，与乳酸钠林格组比较，其他两组△BVn、FR明显增加(P＜0.05)。见表2。表1 各组输液前后血压的比较与输液前比较：1）P＜0.05， 2）P＜0.01表2 各组输液前后BV、△BVn、FR的比较与输液前比较：1）P＜0.05；与乳酸钠林格组比较：2）P＜0.05