混合型颈椎后纵韧带骨化症的手术治疗(一)

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作者：朱如森，张学利，田融，孙振辉，张颖，杜文君，崔子健，夏英鹏

【摘要】 〔目的〕探讨混合型颈椎后纵韧带骨化症手术治疗的疗效及影响预后的相关因素分析。〔方法〕自2003年6月～2007年6月共收治混合型颈椎后纵韧带骨化症患者42例，其中18例行颈后路单开门椎管成型锚钉内固定，15例行后路单开门椎管成型丝线固定术、9例行单纯后路椎板切除椎管减压术，对手术前后JOA评分、颈肩痛及预后的影响因素进行随访观察。〔结果〕随访6个月～4年（平均23个月），42例患者均获随访，锚钉内固定组、丝线固定组、单纯减压组术前术后各组手术前后评分之间存在显著性差异（t检验，P0.05）。术后颈肩部疼痛评分锚钉内固定组优于其他两手术组（q检验，P0.05）。颈椎节段最大活动度、活动节段最小残留率、脊髓膨胀率与JOA评分改善率之间存在线性相关。〔结论〕后路椎板成型和椎板减压是治疗混合型OPLL的有效方案；颈椎节段最大活动度、活动节段最小残留率、脊髓膨胀率与JOA评分改善率之间存在相关性；锚钉内固定对术后颈肩痛的预防有一定作用。

【关键词】 颈椎； 后纵韧带骨化； 脊髓型颈椎病； 椎板成型

Abstract: 〔Objective〕To analyze the effect of the surgical operation for cervical myelopathy due to mixed ossification of posterior longitudinal ligament (OPLL). 〔Methods〕Forty-two patients with mixed OPLL were enrolled from June 2003 to June 2007.Eighteen were treated with posterior laminoplasty bined with anchor nail fixation(group A).Fifteen with laminoplasty (group B) and the other nine with laminectomy(group C).Aording to the Japanese Orthopaedic Association (JOA) scoring system for cervical myelopathy,the neural function scores were obtained. The cervical shoulder pain score and the influence factors for prognosis were documented.〔Results〕All patients were followed for 6 months to 4 years (mean 23 months). The differences between preoperation and post operation were significant among the three different surgery type groups (P0.05).The post surgical cervical shoulder painscore in group of the anchor nail fixation was better than those in the other two groups (P0.05).〔Conclusion〕Posterior laminoplasty and laminectomy are effective to patients with mixed OPLL.There is a linear correlation between JOA score, the maximum motion of cervical segment, the minimum residual rate of the motioning segment and spinal cord swelling .The anchor nail fixation could prevent the cervical and shoulder pain to some degrees.

Key words：cervical spine; ossification of the posterior longitudinal ligament; cervical myelopathy; laminoplasty

颈椎后纵韧带骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament, OPLL)）是导致脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy, CSM）的主要原因之一，好发于中老年人〔1〕，其中混合型最为常见。OPLL起病隐匿，多数患者就诊时已出现明显脊髓压迫，一经确诊多需手术治疗，颈后路椎管成型和椎板减压是最常选用方案〔2〕，为此作者回顾分析了2003年6月～2007年6月本组手术治疗的混合型OPLL患者42例，对手术效果及预后影响因素进行分析研究。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组共42例，男24例，女18例；年龄42～74岁（平均68.3岁）。发病至就诊平均时间为6个月（2～26个月），所有患者均行X线、CT、MRI检查，三维重建CT明确OPLL骨化节段和移行部位，矢状位骨化病灶类型可以分为平台型和山丘型，同时测量最狭窄部位椎管侵占率，本组所有患者椎管侵占率均大于40%。术前严格按照ASIA神经系统查体的方法，明确受累神经节段，同时按照JOA（japanese orthopaedic association，JOA)评分对患者进行脊髓功能评分。所有患者均除外严重心、肺、肾脏等内科基础疾患，不能耐受手术操作患者严格禁止手术治疗。

1.2 影像学评定方法 术前X线检查提示颈椎曲度变直，采用IPP（image pro-plus，IPP）软件分析过伸过屈位X线颈椎整体活动度和节段最大活动度（图1、2）。通过CT-MPR测量脊髓残留间隙：静止节段最小残留率（%）=1-（椎体和OPLL最厚静止部位的前后径÷相应节段椎体椎管前后径）×100%；活动节段最小残留率=1-（椎体和OPLL最厚活动部位的前后径÷相应节段椎体椎管前后径）×100%（图3）。所有患者均行MRI检查，T2像观察患者脊髓有无高信号改变，本组8例T2加权像上脊髓表现不同程度的高信号改变；采用IPP软件测量脊髓最狭窄部位直径并计算脊髓手术前后脊髓膨胀率%：（术后最窄处脊髓直径-术前最窄处脊髓直径）/术前最窄处脊髓直径×100%(图4)。 图1颈椎整体活动度（AN1+AN2=38.81） AN1：过伸位C2与C7椎体后缘角 AN2：过屈位C2与C7椎体后缘角 图2颈椎节段间活动度（AN1+AN2=12.48） AN1：过伸位C3与C4椎体后缘角 AN2：过屈位C3与C4椎体后缘角 图3椎管最小残留率%（OR1+OR2）/2=56.5% OR1＝1－D1/D2=0.60 OR2=1－D1/D2=0.53 图4脊髓最狭窄部位直径膨胀率%（BR2- BR1）/ BR1=80.95% BR1：术前脊髓直径0.42 cm BR2：术后脊髓直径0.76 cm1.3 手术方法 所有患者均行颈后路减压手术，根据患者意愿采用局麻或气管插管复合麻醉，俯卧位头部固定于头架，颈部固定，轻度前屈，其中18例行颈后路单开门椎管成型锚钉内固定，15例行后路单开门椎管成型丝线固定术、9例行单纯后路椎板切除椎管减压术。麻醉满意后，颈后正中切口、骨膜下剥离椎旁肌显露C2～7棘突至两侧关节突关节外缘。锚钉内固定组根据术前制定的门轴侧和固定节段，按照Magerl侧块螺钉定位法打入锚钉。余手术步骤同单开门椎管成型术〔3〕：处理C2、3和C7/T1椎板间隙后，确定关节突和椎板移行部位，然后高速磨钻于关节突内1/3部位开槽去除外层椎板皮质，开门侧采用2～3 mm Kerrison咬骨钳咬透内板，去除粘连组织后开门并采用锚钉自带丝线或普通10号丝线固定开门，开门角度在60°左右，棘突固定于关节突关节囊，松解硬膜外粘连纤维组织。手术平均时间170 min（90～400 min），平均出血200 ml，放置负压引流管。术后常规应用激素、甘露醇5～7 d，减轻炎症反应与组织水肿。卧床1 d后开始床上活动，软颈托固定保护1周后患者可下地活动。所有患者术后3个月第1周门诊复查；以后每6个月复查1次，复查颈椎X线片并进行神经功能评定以及指导患者功能锻炼。

1.4 评定标准 按日本骨科学会(JOA)神经功能评定标准对患者手术前后神经功能进行评定，神经功能改善率=（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%。采用IPP图像处理软件测量相应水平术前、术后脊髓矢状径，计算脊髓矢状径膨胀率。术后颈痛评分〔4〕：局部压痛重且放射至指端（0分）；压痛放射未达指端（1分）；仅有局部压痛无放射（2分）；正常3分。

1.5 统计分析 患者的一般资料以及所有随访数据全部录入计算机并采用SPSS 11.0软件进行统计分析，各组患者手术前后神经功能之间比较采用t检验，术后疗效组间比较采用F检验。过伸过屈位X线颈椎整体活动度、节段最大活动度、静止节段最小残留率、活动节段最小残留率与JOA评分改善率之间的关系采用多因素线性相关分析。

2 结果

42例患者均获随访，随访时间6个月～4年（平均23个月），治疗后3个月以及末次随访时分别进行疗效评估。过伸过屈位X线颈椎整体活动度，椎管静止节段最大侵占率与JOA评分改善率之间无显著相关性（P>0.05）；颈椎节段最大活动度、活动节段最小残留率、脊髓膨胀率与JOA评分改善率之间存在线性相关(P0.05)（表1）。

42例患者术后神经根痛症状均显著改善，无明显颈部活动障碍、复发病例；锚钉内固定组、丝线固定组、椎板减压组术前JOA评分各组手术前后评分之间存在显著性差异（t检验，P0.05），术后各组评分之间无显著性差异（F检验，P>0.05）（表2）。术后颈肩部疼痛3组评分各组之间存在显著性差异（F检验，P0.05），锚钉内固定组优于其他两手术组（表3）。表1颈椎节段最大活动度、活动节段最小残留率、脊髓膨胀率与JOA评分改善率之间存在线性相关

并发症情况：本组4例术后出现脑脊液漏，局部皮肤消毒后伤口加针深层缝合，延期拆线一般3周均可愈合，本组无伤口感染病例出现，内固定组未出现锚钉松动、拔出病例。术后6个月复查时椎管成型组未发现关门现象，OPLL均未发现明显增长。表2 42例患者手术前后JOA评分比较