电动止血带在四肢手术中的应用及护理(一)
详细内容
〔摘要〕 目的 探讨电动止血带在四肢手术中的应用及护理从而避免或减少并发症的发生。方法 对496例四肢手术患者应用电动止血带。结果 切口无渗血，术野清晰，便于术者操作，缩短手术时间；缚扎部位局部皮肤无淤血；肢体血运好，无肌肉、神经损伤。结论 电动止血带应用于四肢手术，止血效果好，可避免或减少并发症的发生，安全可靠，操作简便、灵活，适用于各级医院。
〔关键词〕 电动止血带；四肢手术；止血；护理
在四肢手术中，为了有效地控制术中出血，保持手术视野清晰，方便术者操作，故必须采用止血带。自1886年埃斯马（Esmarch Tourniquet）发明了橡皮管止血带起，人们一直在临床应用中不断地探索和研究，从而经历了数次的改进过程，由马丁橡胶膜带（Martin Sheet Rubbe Bandage）发展到手动空气止血带直至如今的电动气压止血带，其功能已从单一化，逐渐发展成了多元化。2005年6月～2006年8月我院496例四肢手术患者应用电动气压止血带，效果满意，无一例并发症发生，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2005年6月～2006年8月对496例四肢手术患者应用ATS-Ⅲ型电动数控气压止血带仪器（杭州麦迪克仪器有限公司生产），男287例，女209例，年龄最大78岁,最小6岁，平均42岁。具体使用情况如下：四肢长干骨手术298例，肘关节手术56例，膝关节手术96例，跟骨手术38例，截指（趾）3例，清创缝合手术3例，神经吻合术2例。最长使用时间累计160 min。
1.2 性能和方法
1.2.1 性能 （1）快式充气：防止动脉闭塞前，血液充盈动脉。（2）脉动式放气：高精度软件控制程序防止患者心、脑突然缺血。（3）具有声音报警，提醒操作者。（4）记忆保存手术全过程时间、压力参数等，以备参考。（5）术中根据情况可随时作时间或压力的升、降调节。（6）配有大小规格不同的止血带，可供选择应用。
1.2.2 方法 （1）据患者的年龄，上、下肢体选用合适的袖带（上肢：短、窄；下肢：长、宽）。（2）接通气管，检查接头处是否衔接紧密、袖带内气囊是否漏气。（3）设定压力值：为了避免局部组织损伤及神经干挤压伤，同时又要达到理想的止血目的，止血带的设定压力要根据局部组织薄厚、患者年龄、肢体周径大小及局部动脉收缩压而定。上肢300 mmHg或收缩压+100 mmHg；下肢600 mmHg或收缩压×2（现采用后一种压力为多）〔1〕。（4）设定时间上肢一般不超过60 min，下肢不超过90 min。若手术时间长，则应暂时让肢体恢复血流10～15 min，然后再阻断。（5）选择缚扎部位上肢应在肱骨上1/3段；下肢在大腿根部（因上肢避开了桡神经，下肢容易直接压迫股动脉〔2〕，但也有报道认为对于下肢远端的手术，止血带的袖带越宽，四肢的周径越小，阻断血流所需的压力就越低，使用者就越舒适，因此建议足趾手术时，止血带最好放置在踝上方〔3〕）。（6）止血带加压前，先将肢体抬高3 min左右，加速静脉血回流，以减少肢体血量。（7）及时记录充气时间，术中注意加强对患者呼吸、循环功能的监测。（8）听到提示音，做好放气的准备（伤口须加压包扎，防止渗血。放气前，对有潜在性影响血压的因素，如贫血或失血量过多者，需预防性应用小剂量麻黄素10～15 mg，以预防止血带休克的发生〔4〕，同时要适当加快补液速度以补充和维持有效的血容量）。（9）放气时应适当抬高患肢。
2 结果
496例四肢手术在应用电动止血带时，切口无渗血，术野清晰，方便手术者操作，缩短了手术时间；止血效果好，有利于促进伤口的愈合及肢体的功能恢复；术后肢体血运正常（上肢桡动脉搏动正常，下肢足背动脉搏动正常）；缚扎部位局部皮肤无淤血，肢体无肌肉、神经损伤（神经反射正常），无止血带休克等并发症发生。
3 分析
四肢手术应用止血带，可减少术中出血，使术野清晰，便于操作，缩短手术时间，而电动气压止血带更以其操作灵活简便、安全可靠等优点受到手术人员的青睐。笔者在电动气压止血带应用中，不断地探索与总结经验，获得了满意效果，无一例并发症发生，但若操作不当众可引起诸多的并发症，甚至引起肢体不可逆损害的严重后果。所以，在使用中应注意：（1）正确选择止血带的缚扎部位，防止神经压伤。（2）选用合适的棉纸做衬垫（宽度超过袖带2～4 cm为宜），平整缚扎，保护受压皮肤，再将止血带平整地缚扎其上，松紧度以一指为宜并在外系好固定带，防止充气后滑脱；远离切口10～15 cm，便于无菌操作，防止感染；通气管要放在肢体近端，避免污染手术野，又易于打气。（3）消毒皮肤时应做好止血带部位皮肤的保护，防止消毒液渗透。（4）严格掌握使用时间及压力控制。老人、小孩及身体虚弱者应适当降低压力值（上肢200 mmHg；下肢不超过250 mmHg）〔5〕及缩短上止血带时间（尽可能控制在1 h内），听见报警音应及时做好放气准备。（5）注意调节好室温，室温高时要相应地缩短上止血带时间。（6）四肢远端及末端骨折手术可联合应用止血带和驱血带。驱血始于骨折近端以上，避免了因驱血带挤压骨折断端所导致的脂肪栓塞以及急性肺动脉栓塞等严重并发症的发生〔6〕，同时又达到了减少出血量的目的，效果良好。但动脉硬化、血栓闭塞性脉管炎及淋巴炎等患者一般不使用止血带；恶性肿瘤或局部炎症的患者，可使用止血带，但不驱血，以免瘤细胞或炎症进入血液，扩散到全身。（7）双侧肢体同时应用止血带时，不能同时放气。如需继续应用，应待肢体恢复血流10～15 min后再重新抬高患肢充气（充气时间应逐渐缩短，间歇时间要相对延长，以缩短肢体缺血、缺氧时间，应用止血带的总体时间不超过5 h〔7〕）。（8）放气时应将伤口加压包扎好的手术肢体抬高。同时更要了解并发症发生的原因，以便于提高警惕：（1）疼痛压迫时间上肢＞1 h，下肢＞1.5 h，由于肢体筋膜间隙的肌肉和神经急性严重缺血导致组织缺氧，出现肢体疼痛剧烈。（2）肌肉损伤肢体缺血时间过长，因骨骼肌是缺血耐受性最差的组织，长时间缺血后再灌注极易造成骨骼肌损伤。（3）神经损伤止血带应用时间过长,缚扎过紧、压力过高或缚扎位置不当,神经外膜的微血管内皮细胞和外膜肿胀，使血管腔直径变小和神经血流难以恢复，从而造成血管周围髓鞘选择性损伤，受压神经随时间延长、压力增加，病理改变逐渐加重〔4〕。（4）出血加重过松或压力不足，不能阻断动脉出血，静脉血又不能回流，反而加重出血。（5）出血性休克放气速度过快，导致重要脏器血流灌注不足，电解质紊乱和酸碱平衡失调导致休克。（6）局部皮肤淤血、水疱止血带包扎时勿使用合适的衬垫及止血带或衬垫包扎不平整。（7）局部皮肤灼伤皮肤消毒时，消毒液由抬高的肢体顺势流入止血带的包扎部位，再加上局部组织受压，引起皮肤灼伤。