微创治疗急性胆原性胰腺炎２７例临床分析(一)
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【摘要】 目的：探讨十二指肠镜、胆道镜及腹腔镜联合使用治疗急性重症胆原性胰腺炎的疗效。方法：回顾性分析比较我院急性胆原性胰腺炎传统手术组（28例）与微创手术组（27例），即十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜三镜联合使用，行十二指肠乳头切开取石术（EST）加网篮取石或EST+鼻胆导管引流术（ENBD）及腹腔镜胆囊切除术（LC）之间的临床疗效。结果：与手术组相比，微创治疗组的手术时间、住院时间均明显缩短，淀粉酶恢复正常时间、病死率、并发症发生率均明显下降(P0.01)。结论：三镜联合微创治疗急性胆原性胰腺炎是切实可行和安全可靠的，其疗效优于传统开腹手术。
【关键词】 急性胆原性胰腺炎；十二指肠镜；腹腔镜；胆道镜
急性胆原性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是一种病情凶险、并发症多、病死率高的疾病[1]。目前主要采用手术治疗，但常规手术治疗创伤大，并发症多，费用昂贵。回顾性分析我院自2002年4月~2007年6月收治的55例急性胆原性胰腺炎患者，其中27例采用微创治疗治疗效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有患者分别经B超、CT或MRI及实验室检查并参照Folsh等对胆原性胰腺炎的诊断标准确诊，酒精性胰腺炎及单纯高淀粉酶血症患者除外。其中微创组27例，男16例，女11例，年龄27~69岁，平均54.2岁。全组患者入院时均有右上腹或全腹剧痛及明显腹膜刺激征表现。入院时有黄疸者18例，体温>38 ℃者21例，血常规WBC>15×109 /L者19例，ALP>150 U/L 22例；ALT>85 U/L23例；血清胆红素升高21例。血淀粉酶961±140 U/L ，尿淀粉酶5161±657 U/L，起病时间21±7 h。参照中华医学会外科分会胰腺学组关于急性重症胰腺炎（acute severe pancreatitis，SAP）诊断及分级标准，2例符合Ⅰ型重症胰腺炎诊断。23例有胆囊结石，胆总结石17例，不同程度胆管扩张15例，胆道系统无结石4例，MRI提示胰胆管合流异常3例，合并胆总管囊肿1例。传统手术组28例，男17例，女11例，年龄25.5~71.3岁，平均52.5岁。入院时均有右上腹或全腹剧痛，局限性腹膜炎23例。入院时有黄疸19例，体温>38 ℃者23例，血常规WBC>15×109 /L者25例，ALP>150 U/L 20例，ALT>85 U/L 25例，血清胆红素升高23例。血淀粉酶954±133 U/L，尿淀粉酶5231±609 U/L，起病时间23±6.6 h。3例符合Ⅰ型重症胰腺炎诊断。21例有胆囊结石，胆总管结石16例，胆管扩张17例，胆道系统无结石3例，MRI示胰胆管合流异常2例。
1.2 治疗方法 所有患者入院后采用常规急性胰腺炎综合治疗方案，包括禁食、胃肠减压、抑制胃酸和胰酶分泌、维持水电解质酸碱平衡、纠正血流动力学改变、防治感染、多脏器功能监护及支持治疗等。微创组9例患者在入院后24 h内行十二指肠乳头切开取石术（EST），6例行EST+ 鼻胆导管引流术（ENBD）。3例患者待病情略有好转后在72 h内行EST。插管失败2例，3例插管成功但取石失败。无胆汁、胰液流出4例，13例有胆汁、胰液流出，导管突破梗阻部位进入胆（胰）管或行EST后即可经胆管抽到脓性胆汁或胰液，同时可见大量胆汁和胰液从十二指肠乳头涌入十二指肠内。行网篮、气囊或碎石器取石11例，其中3例取石困难不能排除残余结石的，同时行ENBD。急诊行腹腔镜胆囊切除同时加行胆总管切开置管引流8例，术中胆道镜检查发现结石11例，经腹腔镜切除胆囊（LC）并通过胆囊管行术中胆总管造影（IOC）用网篮取石4例。发现胆总管下端占位1例，术后1个月行胰十二指肠切除术。胰胆管合流异常3例，合并胆总管囊肿行鼻胆管引流1例，内科保守治疗症状缓解后行胆总管囊肿切除，胆肠内引流。重症胰腺炎患者2例LC术中见血性腹水，横结肠系膜暗褐色改变，LC加胆总管切开置管引流，腹腔置管引流术后患者症状进行性加重，再次开腹手术。2例Ⅰ型重症胰腺炎患者术后进入ICU治疗。所有成功施行EST或EST+ ENBD的病例均在胰腺炎症状消失后2周内施行LC。手术组均于入院后24 h内手术。手术方法包括胆囊切除，胆管探查取石，T管引流，胃造瘘，空肠造瘘，胰腺区域引流。胆道残余结石于术后3~4周经T管窦道用胆道镜取出。5例Ⅰ型重症胰腺炎患者术后进入ICU治疗。所有病例术后继续进行内科综合治疗，给予禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、抗感染、扩容、抗休克营养等综合治疗，并保持引流管通畅。
1.3 统计学方法 采用SPSS15.0软件进行统计分析，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
所有病例均得到随访，最短随访时间6个月~5年9个月。微创组26病例治愈，4例发生术后并发症，其中并发出血2例，经内科保守治疗治愈。再次开腹手术2例，住院期间死亡1例，为二次手术重症胰腺炎患者。术后1年复发胰腺炎2例，均为胰胆管合流异常病例。传统手术组19例治愈，9例住院期间死亡，死亡时间为术后2~14天，二次手术4例。16例有不同程度并发症发生，其中并发假性囊肿3例，术后腹腔出血2例，胰周或腹腔脓肿形成4例，2例并发呼吸衰竭。术后复发胰腺炎3例。两组患者手术后相关指标比较见表1。