舒芬太尼和芬太尼用于非体外循环冠脉搭桥手术的血流动力学比较(一)
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作者：王刚，周琪，陈婷婷，高长青，李佳春
【摘要】 目的 对舒芬太尼和芬太尼麻醉下非体外循环冠脉搭桥手术(OPCAB)过程中的循环功能变化进行对比研究。方法 66例患者随机分为芬太尼组和舒芬太尼组，两组分别应用芬太尼总量22.5 μg/kg或舒芬太尼总量 2.25μg/kg，持续静脉泵入异丙酚2～3 mg/（kg・h）。监测混合静脉血氧饱和度（SvO2）、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、平均肺动脉压(MPAP)、心指数(CI)、外周血管阻力指数(SVRI)、肺血管阻力指数(PVRI)和中心静脉压(CVP)。记录心电图ST段变化及血管活性药和镇静药使用情况。结果 两组的HR和MAP在切皮、开胸、心脏移位等强刺激时间点均有增加（P0.05），两组间比较，尤以芬太尼组显著（P0.05）；随着MAP和MPAP的升高变化，两组SVRI和PVRI均呈升高变化，芬太尼组变化较舒芬太尼组更为明显；两组SvO2在术中各时间点均有所降低，以心脏移位时最为明显（P0.05），但两组间无显著差异；两组患者在术中所选时间点CI没有明显改变。芬太尼组的术后带管时间也较长（6.5 vs 5.7）。升压药和镇静药使用以及心电图ST段变化两组相似。结论 舒芬太尼麻醉和芬太尼麻醉用于非体外循环冠脉搭桥手术，患者均能较好耐受术中血流动力学变化，但舒芬太尼表现出更好的循环稳定作用。
【关键词】 舒芬太尼；芬太尼；非体外循环；冠状动脉搭桥；血流动力学
Hemodynamic Responses for Sufentanil and Fentanyl in Patients Undergoing Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting
Abstract: OBJECTIVE To pare the effects of sufentanil and fentanyl in equipotent doses on hemodynamics in patients undergoing off pump coronary artery bypass.METHODS Sixty-six patients were randomized divided into two groups to receive fentanyl-based anesthesia(group F) or sufentanil-based anesthesia(group S), bined with propofol from 2mg/(kg・h) to 3mg/(kg・h) continuously infused. Total doses of fentanyl and sufentanil were 22.5μg/kg and 2.25μg/kg,respectively. Hemodynamic measurements included mixed venous oxygen saturation(SvO2),heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP),mean pulmonary artery pressure (MPAP),cardiac index (CI),systemic vascular resistance index (SVRI),pulmonary vascular resistance index (PVRI) and central venous pressure (CVP).Automated ST segment trends were analysed from leads II. Requirement of inotropes and sedatives were recorded.RESULTS In the two groups,HR and MAP increased significantly as responses to noxious stimuli such as skin incision,sternotomy and sternal wire placement,but it was more pronounced in group F than that in group S(P0.05). Both SVRI and PVRI increased along with the increase of MAP and MPAP in two groups,the tendency showed more notable in group F. SvO2 showed a decreased change and the most obvious oured during the heart displacement in both groups(P0.05). However,no significant differences in CI among the chosen endpoints. The duration of post-operative endotracheal intubation was (6.5±2.7) hours in group F and (5.7±1.6) hours in group S(P＞0.05). The requirements of vasoactive and sedative drugs and ST segment changes were similar in the two groups. CONCLUSION For either sufentanil-based anesthesia or fentanyl-based anesthesia,the hemodynamic changes are well tolerated by all patients.But sufentanil facilitate improve intraoperative hemodynamic stability.
Key words： Sufentanil；Fentanyl; Off-Pump; CABG; Hemodynamics
长期以来心脏手术麻醉多以芬太尼为主，其优点是对循环功能影响小，能够满足心脏手术中的循环稳定性需要。近年来，新型麻醉性镇痛药舒芬太尼在心脏手术中应用愈加广泛，与芬太尼相比，其镇痛作用更强，作用时间也更长。本文拟对舒芬太尼和芬太尼用于非体外循环冠脉搭桥手术(OPCAB) 麻醉的循环功能进行对比研究。
1 资料与方法
1.1 病例选择 66例冠脉三支病变患者，择期行OPCAB手术。将患者随机分为芬太尼组和舒芬太尼组。排除标准：3支冠脉（前降支、回旋支和右冠）或其分支有未搭桥者、年龄>80岁、再次手术、术前有心律失常、安装起搏器、LVEF30％和中途转体外循环者。患者资料见表1。
表1 患者资料（略）
1.2 麻醉方法 术前用药为吗啡10 mg皮下注射和东莨菪碱0.3 mg肌注。两组麻醉诱导采用咪唑安定0.06～0.08 mg/kg、利多卡因1 mg/kg、维库溴胺0.15 mg/kg和芬太尼7.5 μg/kg或舒芬太尼0.75 μg/kg。麻醉维持：切皮前和锯胸骨前，两组分别应用芬太尼7.5 μg/kg或舒芬太尼0.75μg/kg，持续静脉泵入异丙酚2～3mg/（kg・h）。
如果出现麻醉深度不足反应，即收缩压升至140 mm Hg以上超过1 min或心率增至90 bpm以上超过1 min，则增加异丙酚泵入量，5 min内仍不能控制，则使用异氟烷或艾司洛尔等药物，待反应被控制后，再将异丙酚泵速减至先前水平。如果收缩压降至90 mm Hg以下，则减少异丙酚泵入，同时增加补液速率，并根据血压降低速度，酌情使用升压药。术后患者转入ICU，继续以异丙酚镇静，拔管前30 min停药。
1.3 监测 使用Edwards产品Vigilance@O/SvO2监测系统，监测混合静脉血氧饱和度（SvO2）、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、平均肺动脉压(MPAP)、心指数(CI)、外周血管阻力指数(SVRI)、肺血管阻力指数(PVRI)和中心静脉压(CVP)。自动分析心电图II导联ST段变化，将ST段升高或压低0.5 mm并持续5 min以上定为心肌缺血改变。以上所有变化在切皮前1min、切皮后2 min、开胸后2 min、心脏悬吊后2 min、搭桥完成心脏复位后2min和关胸后2 min记录。术前、术后12 h和24 h免疫比浊法测定肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB）变化。
1.4 血管活性药应用 持续泵入硝酸甘油1.0μg/（min・kg），纠正术中低血压采用去氧肾上腺素或多巴胺。有心率过快，可静注艾司洛尔20～30 mg。
1.5 统计分析 计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内均数比较用单因素方差分析，组间均数比较用配对t检验，采用SPSS 11.5版统计软件包处理，P0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组患者临床资料比较 术前两组患者临床资料没有差别，见表1。
2.2 两组患者血流动力学变化比较 两组的HR在所选的术中强刺激时间点均有增快变化（P0.05），两组间比较，以芬太尼组显著（P0.05）。芬太尼组MAP在切皮、开胸、心脏复位和关胸等强刺激点升高明显（P0.05），舒芬太尼组虽有升高表现，但远不及芬太尼组显著（P0.05）。两组患者的MAP升高变化不与心排量相一致，除芬太尼组在心脏复位后CI有明显增加外，术中所选时间点CI没有明显改变。见表2。